Markkinamalli tuhoaa sote-palvelujen kehitystyön

Julkaistu 3.11.2016 - 10:46

Kunnissa on luotu toimivia palveluketjuja, jotka joudutaan purkamaan sote-valinnanvapauden nimissä

Liina-Kaisa Tynkkynen/ Kuva: Jonne Renvall
Tutkijatohtori Liina-Kaisa Tynkkynen epäilee, että sote-uudistuksen vakuuttavan julkisivun takana ei olekaan mitään. Ulkoiset puitteet ovat kunnossa, mutta sisältöä koskevat ratkaisut on tekemättä. Kuva: Jonne Renvall

Sote-uudistukseen liitetty valinnanvapaus saattaa tuhota sen työn, mitä kunnissa on tehty palveluketjujen kehittämiseksi.

– Sote-uudistuksen tavoitteena oli integroida palvelut, mutta on ongelmallista yhdistää toisiinsa täysin integroitu järjestelmä ja markkinamalli, joka on lähtökohtaisesti hajauttava, sanoo Tampereen yliopiston tutkijatohtori Liina-Kaisa Tynkkynen.

Tynkkynen oli mukana Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ja Tampereen yliopiston tutkimushankkeessa, joka käsitteli valinnanvapautta ja integraatiota terveyskeskusten avosairaanhoidon vastaanottotoiminnassa. Tutkimusaineisto kerättiin syksyllä 2014 ja keväällä 2015.

Tutkimuksen mukaan asiakkaat pitävät hoitopaikan ja hoitavan ammattilaisen valintaa tärkeänä, mutta sitäkin tärkeämpiä heille ovat palveluiden sujuvuus, perusterveydenhuollon vahvistaminen, yhdenvertainen saatavuus, yhtenäiset käytännöt ja kustannuskuri.

Valinnanvapaudesta tuli
keino parantaa palveluita

Tekeillä olevan sote-uudistuksen valinnanvapaudelle ei voi ennustaa suurta tulevaisuutta sen perusteella, että THL:n tutkimuksen mukaan vain 8 prosenttia terveysasemien asiakkaista on käyttänyt mahdollisuutta vaihtaa terveysasemaa. Onko valinnanvapaudesta tullut suuri kupla, jolla ei olekaan suurta merkitystä?

– Kyllä sillä on merkitystä sillä tavalla, että ihmiset arvostavat sitä mahdollisuutta. Tärkeimpinä asioina he pitävät sitä, että palvelut toimivat ja niihin pääsee. Valinnanvapaus voi olla keino saavuttaa se, Liina-Kaisa Tynkkynen vastaa.

Markkinaperustainen valinnanvapaus tuli sote-uudistukseen poliittisen lehmänkaupan seurauksena, kun hallituskriisi hoidettiin vuosi sitten niin, että kokoomus sai valinnanvapauden jo uudistuksen alussa ja keskusta sai 18 maakuntaa.

Alkuperäisen suunnitelman mukaan valinnanvapaus olisi tullut vasta, kun muut tärkeämmät kuten palveluiden integraatio, hallinnonuudistus ja monikanavareformi olisi toteutettu.

Erikoiseksi sote-ratkaisun tekee se, että uudistuksella piti korjata terveydenhuollon epätasa-arvoisuus, jonka taustalla ovat työterveyshuollon vahva asema, Kela-korvattu yksityinen hoito ja yksityisten sairausvakuutusten kasvu.

Työterveyshuolto jää nyt ennalleen. Sen purkaminen olisi Tynkkysen arvion mukaan päättäjille poliittinen itsemurha.

– Nyt pyritään parantamaan sen ison osan palveluita, jotka käyttävät terveyskeskusta. Tämmöisellä markkinamaisella uudistuksella siihen liittyy kyllä ongelmia, Tynkkynen sanoo.

Maakunta maksaa,
asiakas valitsee

Yksityinen palveluntuottaja voi päästä terveysmarkkinoille, kunhan maakunta hyväksyy sen tuottajaksi. Tämän jälkeen asiakas valitsee, käyttääkö hän vaikkapa Mehiläisen, Terveystalon, Attendon, Pihlajalinnan tai maakunnan tuottamaa palvelua. Hinta on asiakkaalle aina sama.

Millä kilpaillaan, jos hinnalla ei voi kilpailla?

– Hallitus väittää, että tuottajat kilpailevat laadulla eli heillä on insentiivi (kannustin) kilpailla keskenään asiakkaista, Liina-Kaisa Tynkkynen vastaa.

Asiakkaalta perittävä hinta ei ole sama hinta, jonka palvelun tuottaja laskuttaa maakunnalta. Se hinta voidaan laskea kahdella eri tavalla.

Tuottajalle voidaan maksaa asiakaskäyntien määrän perusteella niin, että jokainen samankin asiakkaan käynti laskettaisiin erikseen. Toinen vaihtoehto on laskea hinta sen perusteella, että asiakas kirjautuu tietyn tuottajan asiakkaaksi. Tuottaja saisi tietyn könttäsumman, ns. kapitaatiokorvauksen, jolla asiakas on hoidettava. Molemmissa malleissa on ongelmia .

Terveistä sairaita,
sairaista terveitä

Käynteihin perustuva hinnoittelu voi kannustaa ylihoitamaan potilasta. Tässä mallissa tuottajalla on kannuste tehdä potilaalle mahdollisimman paljon toimenpiteitä eli tehdä tikusta asiaa, jotta potilas kävisi vastaanotolla mahdollisimman usein.

Liina-Kaisa Tynkkynen uskoo lääkäreiden korkeaan etiikkaan eikä väitä, että lääkärit keinottelisivat. Vakuutuspuolelta tehdyt tutkimukset osoittavat silti, että tämäntyyppinen ansaintamalli johtaisi ylihoitoon.

Kapitaatiokorvaus eli könttäsumma taas kannustaa haalimaan potilaiksi mahdollisimman terveitä ihmisiä, joista ei tule paljon kustannuksia. Se saattaisi kannustaa alihoitoon, jossa kulut pyritään minimoimaan.

– Jos jokaisesta asiakkaasta saa tietyn summan, niin mitä sairaampi asiakas on, sitä enemmän heidän täytyy tuottaa sitä palvelua ja sitä enemmän kuluu rahaa. Tuottoisin on perusterve ihminen, joka käyttää lääkäriä esimerkiksi vain kerran vuodessa.

Tynkkynen arvioi, että valituksi tulee niiden kahden mallin yhdistelmä, jossa on mukana pieni elementti käynteihin perustuvasta hinnoittelusta, mutta mukana olisi myös kapitaatiopainotteista hinnoittelua.

Omatiimi ei auta
pitkäaikaissairaita

Sosiaali- ja terveysministeriö on ehdottanut omatiimi-järjestelmää, jossa palvelun tuottaisi lääkärin, hoitajan ja sosiaalityöntekijän muodostama ryhmä. Asiakas valitsisi ensin omatiimin, joka voi olla yksityinen tai julkinen.

Ministeriön hahmotelman mukaan omatiimi voi ehdottaa potilaalle jatkohoitoa, mutta hoidon tarpeen lopullisen arvion tekisi kuitenkin maakunnan palvelulaitos.

Malli vaikuttaa monimutkaiselta siihen verrattuna, että nyt asiakas voi päästä erikoislääkärille suoraan terveyskeskuksen, työterveyshuollon tai yksityislääkärin lähetteellä ilman ylimääräisiä hyväksymisvaiheita.

Ministeriön esityksen toisessa vaiheessa omatiimi voisi laajentua sosiaali- ja terveysasemaksi, joka tarjoaisi laajemman palveluvalikoiman. Maakunta voisi antaa sille jopa luvan tehdä omia tarvearvioita.

Liina-Kaisa Tynkkynen pitää ongelmallisena niitä tehtäviä, jotka vaativat virkamieheltä julkisen vallan käyttöä. Yksityiset palveluntuottajat eivät niihin saa lain mukaan puuttua.

– Ministeriö haluaa omatiimi-esityksellä suosia pieniä palveluntuottajia. Tämän asiakasjoukon näkökulmasta se ei ole kovin järkevää, kun on tehty hirveästi duunia sen eteen, että saataisiin rakennettua palvelukokonaisuuksia pitkäaikaissairaille ja paljon palveluita käyttäville.

Valinnanvapaudella
monta eri puolta

Keskustelu valinnanvapaudesta on typistynyt tarkoittamaan pelkkää markkinamallia, jossa asiakas valitsee palvelun tuottajan.

Liina-Kaisa Tynkkynen haluaa laajentaa näkökulmaa. Valinnanvapaus voi toteutua kolmella tasolla: valitaan tuottaja, valitaan hoitava ammattilainen tai osallistutaan valinnoilla omaan hoitoon.

Tynkkynen sanoo, että hoitoon osallistuminen ei ole sellainen valinta, jota pitäisi linjata lainsäädännöllä, sillä se kuuluu enemmän ammattilaisten mikrotason toimintaan. Näkökulman valinta valinnanvapauteen vaikuttaa kuitenkin siihen, millaista politiikkaa ajetaan.

Sote-julkisivun
takana ei mitään

Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksen sisältö on kokonaan auki, vaikka hallitus tuo siihen kuuluvan lakipaketin eduskunnan päätettäväksi jo tämän syksyn aikana.

Liina-Kaisa Tynkkynen sanoo havainneensa, että liikkeellä on vakuuttava koneisto muutosjohtajineen ja muutosagentteineen. Maakunnatkin ovat pitkällä suunnittelutyössään.

– On lähdetty reippaasti liikkeelle, mutta samaan aikaan mulla on sellainen olo, että tässä on vakuuttava etusivu, mutta kun sen avaa, niin siellä ei olekaan mitään. Ulkoiset puitteet ovat kunnossa, mutta kun rupeaa penkomaan, niin siellä on monta avointa kysymystä ja monta ratkaisua tekemättä.

Teksti: Heikki Laurinolli

Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio palveluiden kehittämisen polttopisteessä. Toim. Timo Sinervo, Liina-Kaisa Tynkkynen ja Tuulikki Vehko. THL:n raportti 16/2016.