Yliopistologo

LL Teija Kulmalan kansainvälisen lääketieteen ja lastentautien alaan kuuluva väitöskirja

Maternal Health and Pregnancy Outcomes in Rural Malawi (Naisten raskaudenaikainen terveys ja vastasyntyneisyyskauden terveydelliset ongelmat Malawissa)

tarkastetaan 15.12.2000 klo 12 Tampereen yliopiston lääketieteen laitoksen K-rakennuksen pienessäö luentosalissa, osoitteessa Teiskontie 35.

Vastaväittäjänä on professori Staffan Bergström (Karolinska Institutet). Kustoksena toimii professori Per Ashorn.

***

Kulmala on syntynyt Tampereella 21.1.1969. Hän on suorittanut ylioppilastutkinnon Ylöjärven lukiossa 1988. Kulmala on valmistunut lääketieteen lisensiaatiksi Tampereen yliopistosta 1994.

Kulmalan väitöskirja ilmestyy sarjassa Acta Universitatis Tamperensis; 785, Tampereen yliopisto, Tampere 2000. ISBN 951-44-4975-4, ISSN 1455-1616. Ilmestyy myös sähköisenä sarjassa Acta Electronica Universitatis Tamperensis; 76, Tampereen yliopisto 2000. ISBN 951-44-4976-2, ISSN 1456-954X, http://acta.uta.fi.

Väitöskirjan tilausosoite: Virtuaalinen kirjakauppa Granum, http://granum.uta.fi, tai Tampereen yliopiston julkaisujen myynti, PL 617, 33101 Tampere, puh. (03) 215 6055, e-mail: taju@uta.fi.

Lisätietoja: Teija Kulmala, 040-594 2488 tai (03) 215 7929 (työ), (03) 348 6760 (koti), teija.kulmala@uta.fi.

TIIVISTELMÄ

Malawi on pieni valtio Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa. Se kuuluu useilla mittareilla mitattuna maailman 10-20 alikehittyneimmän maan joukkoon. Malawin äiti-ja lapsikuolleisuusluvut kuuluvat maailman korkeimpiin. Erityisesti raskaana olevien naisten ja vastasyntyneiden lasten terveystilanne on kohentunut kahden viimeisen vuosikymmenen aikana vain vähän, siitä huolimatta, että Malawissa on pyritty satsaamaan paljon perusterveydenhuoltoon, ennen kaikkea äitiys- ja lastenneuvolatoimintaan. Esimerkkinä mainittakoon, että Unicefin ja Maailman terveysjärjestön raporttien mukaan yli 95% malawilaisista naisista käy raskausaikanaan äitiysneuvolassa ja rokotuskattavuuden, sekä hoidon saatavuuden tavallisimpia tulehdustauteja vastaan raportoidaan olevan hyvä.

Uusien ja käynnissä olevien terveysinterventioiden suunnittelun ja toteutuksen tueksi tarvitaan luotettavaa tietoa äitien ja lasten terveyteen vaikuttavista tekijöistä. Vaikkakin yli 80% Malawin ja muiden kehitysmaiden väestöstä elää maaseudulla, useimmat aiemmista naisten raskaudenaikaista ja lasten terveyttä käsittelevistä tutkimuksista on tehty kaupunkiympäristössä sairaaloissa. Lisäksi tieto on useinmiten taannehtivasti kerättyä. Tällaiset tutkimusaineistot ovat epäedustavia ja antavat jopa virheellistä tietoa naisten ja lasten terveystilanteesta ja terveyteen vaikuttavista tekijöistä.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on kuvata naisten raskaudenaikainen terveys ja sairastuvuus sekä analysoida eri raskaudenaikaisten ja vastasyntyneisyyskauden tekijöiden vaikutusta raskauden lopputulokseen Malawin maaseudulla. Tutkimus muodostaa ensimmäisen osan noin seitsemän vuoden pituisesta kohorttitutkimuksesta, jossa 795 raskaana olevaa naista ja syntynyttä lasta seurataan raskauden puolivälistä viidennen ikävuoden loppuun. Tutkimuksessa lasten seuranta päättyi yhden kuukauden ikään. Tutkimus toteutettiin Mannerheimin Lastensuojeluliiton organisoiman Lungwenan terveysprojektin yhteydessä eteläisessä Malawissa.

Raskaana olevat naiset rektrytoitiin tutkimukseen kesäkuun 1995 ja syyskuun 1996 välisenä aikana maaseututerveyskeskuksen äitiysneuvolassa. Yli 95% tutkimusalueen raskaana olevista naisista käyttivät äitiysneuvolan palveluja. Äidit pyrittiin haastattelemaan ja tutkimaan vähintään kolme kertaa raskauden aikana. Naisten raskaudenaikaista sairastuvuutta kartoitettiin mm. laboratoriokokein. Kenttälaboratoriossa otetusta sormenpääverinäytteestä tutkitiin anemia, malaria, kuppa ja HIV-vasta-aineet. Naisten ravinnonottoa raskauden aikana selvitettiin keskiraskaudessa 24-tunnin muistitekniikkaa käyttäen. Synnytyksen jälkeen ja lapsen yhden kuukauden iässä koulutetut tutkimusapulaiset keräsivät kotikäynnein, tiedot synnytyksestä ja lapsen terveydentilasta. Sairaalassa synnyttäneiden äitien synnytystiedot tarkistettiin sairaalan dokumenteista. Lisäksi lapset tutkittiin ensimmäisen elinkuukauden aikana lastenneuvolassa.

Useimmilta tutkimukseen osallistuneiden naisten perheiltä puuttuivat hyvän terveyden perusedellytykset eli aikuisten luku-ja kirjoitustaito, puhdas vesi ja sanitaatio, riittävä ravinnonsaanti ja tyydyttävä perusterveydenhuollon palveluiden saatavuus. 42%:lla äideistä oli anemia (hemoglobiini<110g/l), 27%:a oli malariapositiivisia, 17%:a oli HIV-positiivisia ja 9%:a oli kuppa positiivisia ensimmäisellä äitiysneuvolakäynnillä. Naisten päivittäinen kokonaisenergian saanti oli kohtuullista, joskin vuodenaikaisvaihtelu oli merkittävä (vaihtelu sadekauden 1520 kcal:sta sadonkorjuukauden 2250 kcal:iin). Naisten raskaudenaikainen painonnousu oli merkittävästi pienempi (259g/raskausviikko) kuin kehittyneissä maissa, mutta kohdunpohjan korkeuden säännöllisillä mittauksilla todettuna sikiön kasvu oli samanlaista kuin länsimaissa. Vastasyntyneisyyskauden kuolleisuus oli korkea: Tässä aineistossa perinataalikuolleisuus oli 65/1000 syntynyttä lasta ja neonataalikuolleisuus 37/ 1000 elävänä syntynyttä lasta. Ennenaikaisten synnytysten osuus oli myös korkea (22%). Ennenaikaisuus osoittautui lasten vastasyntyneisyyskauden kuolleisuuden tärkeimmäksi selittäväksi tekijäksi. Monimuuttujanalyysissä äidin ensimmäinen raskaus ja malariainfektio olivat puolestaan ennenaikaisuutta selittäviä tekijöitä. Äitiysneuvolan riskiseulonnassa 74%:lla äideistä oli vähintään yksi raskaus-tai synnytyskomplikaatioille altistava riskitekijä. Kuitenkin, ainoastaan 30% näistä riskiäideistä synnytti terveyskeskuksessa tai sairaalassa. Kaikenkaikkiaan tässä aineistossa äitiysneuvolan riskiseulonnalla kyettiin melko hyvin löytämään ne äidit joille tuli raskaus tai synnytyskomplikaatio(ita) eli seulonnan sensitiivisyys oli hyvä (>80%), mutta suuri osa riskiäideiksi seuloutuneista eivät lopulta saaneetkaan raskauskomplikaatioita eli seulonnan spesifisyys oli huono (<30%).

Kohorttitutkimuksen avulla voidaan saada luotettavaa tietoa naisten ja lasten terveystilanteesta ja terveyteen vaikuttavista tekijöistä kehitysmaaolosuhteissa. Malawin maaseudulla asuvan väestön sosio-ekonominen tilanne on huono ja useimmilta ihmisiltä puuttuvat terveyden perusedellytykset. Anemia ja infektiotaudit olivat yleisiä raskaanaolevilla naisilla. Tämä tutkimus vahvistaa aiemman, pääasiassa sairaala-aineistojen perusteella mitatun, korkean vastasyntyneisyyskauden lapsikuolleisuusluvun Malawissa. Terveysinterventiot, jotka tähtäisivät ennenaikaisten synnytysten vähentämiseen esim. ensimmäistä kertaa raskaana olevien naisten tehostettu äitiysneuvolaseuranta ja malarian tehokkaampi hoito, tuottaisivat parhaan tuloksen lasten vastasyntyneisyyskauden kuolleisuuden vähentämiseksi. Toisaalta tutkimus osoitti, että äitiysneuvolassa tapahtuvalla riskiraskauksien seulonnalla ei kyetä ennaltaehkäisemään raskaus-ja synnytyskomplikaatioita vaan pyrkimyksenä tulisi olla, että jokaiselle äidille taattaisiin mahdollisuus synnyttää paikassa, jossa synnytyskomplikaatioita voidaan hoitaa modernin lääketieteen keinoin.


Väitökset    Tampereen yliopiston kirjasto   Tampereen yliopisto