Yliopistologo LL Heikki Hinkan yleislääketieteen ja syöpätautien alaan kuuluva väitöskirja

Decision Making End-of-life Care; influence of physician’s training, experience and personal characteristics (Lääkäreiden päätöksenteko kuolevan potilaan hoidossa; koulutuksen, kokemuksen ja henkilökohtaisten ominaisuuksien vaikutus)

tarkastetaan 1.12.2001 klo 12 Tampereen yliopiston Finn-Medin auditoriossa, Lenkkeilijänkatu 6, Tampere.

Vastaväittäjänä on professori Anneli Vainio (McGill University, Kanada). Kustoksena toimii professori Pirkko-Liisa Kellokumpu-Lehtinen.

***

Heikki Hinkka on syntynyt 27.1.1953 Kangasalalla. Hän on suorittanut ylioppilastutkinnon Kangasalan yhteiskoulussa vuonna 1972. Hän on valmistunut lääketieteen lisensiaatiksi Tampereen yliopistosta vuonna 1977. Hän on suorittanut myös Tampereen yliopistossa yleislääketieteen erikoislääkärin tutkinnon vuonna 1985 ja vuonna 2000 hallinnon pätevyys-tutkinnon. Hinkka on työskennellyt Kangasalan terveyskeskuksen terveyskeskuslääkärinä vuosina 1978-1991 sekä apulaisylilääkärinä vuodesta 1991 lähtien. Työnohjaajakoulutus vuosina 1989-1991. Terveyskeskuksen vuodeosastotoiminnasta vastaavana lääkärinä 1991-. Vuosina 1998-2000 hän on tehnyt tutkimusvirkavapaita ja Tampereen yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan yleislääketieteen apulaisopettajan viransijaisuuksia.

Hinkan väitöskirja ilmestyy sarjassa Acta Universitatis Tamperensis; 839, Tampereen yliopisto, Tampere 2001. ISBN 951-44-5178-3 , ISSN 1455-1616. Ilmestyy myös sähköisenä sarjassa Acta Electronica Universitatis Tamperensis; 134, Tampereen yliopisto 2001. ISBN 951-44-5179-1 , ISSN 1456-954X, http://acta.uta.fi.

Väitöskirjan tilausosoite: Verkkokirjakauppa Granum, http://granum.uta.fi, tai Tampereen yliopiston julkaisujen myynti, PL 617, 33101 Tampere, puh. (03) 215 6055, e-mail: taju@uta.fi.

Lisätietoja: Heikki Hinkka, 050-320 2453(koti), (03) 285 1111(työ), hhinkka@sci.fi

TIIVISTELMÄ

Lääketieteellisten hoitomahdollisuuksien kehittyminen johtaa lääkärit yhä useammin ristiriitatilanteeseen lähellä kuolemaa olevan potilaan hoidossa. Liian aktiivinen hoito voi johtaa potilaan kärsimyksien lisääntymiseen ja pitkittymiseen. Kalliiden hoitomuotojen perusteeton jatkaminen vie resursseja muilta niitä kipeästi tarvitsevilta ja toisaalta myös hyvältä palliatiiviselta hoidolta. Päätöksentekotilanteet voivat olla monimutkaisia, varsinkin jos potilas on sairautensa vuoksi kykenemätön ilmaisemaan tahtoaan, jos omaisten toiveet ovat ristiriitaisia, tai jos potilas esittää eutanasiatoiveita. Aikaisemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa on todettu lääkäreiden koulutuksen, kulttuuritaustan ja henkilökohtaisten ominaisuuksien sekä asenteiden vaikuttavan eettisiin hoitopäätöksiin.

Tutkimushypoteesi
Suomalaisten lääkärien hoitovalinnoissa terminaalivaiheen potilaan hoidossa on eroja, joihin vaikuttavat koulutus, ammatillinen kokemus, sekä erilaiset lääkärin omat henkilökohtaiset taustatekijät, elämänkokemukset ja elämänarvot.

Tutkimuksen tavoitteet
Tämän selvittää terminaalivaiheen hoidon laatua ja toteutumista, sekä niihin vaikuttavia tekijöitä seuraavin keinoin

- tutkimalla lääkäreiden hoitovalintoja ja niihin vaikuttavia taustatekijöitä
- arvioimalla jatkokoulutuksen vaikutusta lääkäreiden hoitovalintoihin ja asenteisiin
- selvittämällä kivunhoidon toteutumista terminaalihoidossa eri hoitoportailla
- vertaamalla tuloksia muissa maissa tehtyihin tutkimuksiin

Aineistot ja menetelmät
Aineisto 1. Osajulkaisut I-III perustuvat kyselytutkimukseen tutkimuslomakkeella, joka lähetettiin vuonna 1999 Suomen Lääkäriliiton jäsenrekisteristä satunnaisesti valitulle otokselle terveyskeskuslääkäreitä (n=500), sisätautilääkäreitä (n=300), kirurgeja (n=300), sekä kaikille onkologeille (syöpätautien erikoislääkärit, n=82).
Aineisto 2. Osajulkaisu IV perustuu kyselytutkimukseen samalla tutkimuslomakkeella, joka lähetettiin vuoden mittaiseen terminaalihoidon koulutukseen (Syöpäsäätiö) osallistuville terveyskeskuslääkäreille (n=80) koulutuksen alussa vuonna 1999, sekä Suomen Lääkäriliiton jäsenrekisteristä satunnaisesti valitulle joukolle terveyskeskuslääkäreitä (kontrolliryhmä, n=100). Kysely uusittiin koulutusjakson jälkeen molemmille joukoille.
Aineisto 3. Terminaalihoidon kipulääketutkimus (osajulkaisu V) perustuu vuonna 1997-98 kerättyyn seuranta-aineistoon terminaalivaiheen syöpäpotilaista Kangasalan (n=13) ja Virtain (n=7) terveyskeskuksista, sekä Pirkanmaan hoitokodista (n=30). Selvitettiin kivun määrä (VAS jana), käytetty kipulääkitys ja sen kustannukset potilaiden viimeisen elinviikon aikana.

Tutkimuslomake (aineistot 1 ja 2) Tutkimuslomakkeessa esitettiin seitsemän kuvitteellista potilastapausta (kuusi syöpäpotilasta, yksi dementiapotilas), joihin vastaajia pyydettiin ottamaan kantaa ( palliatiivinen hoito, aktiivihoito, tehohoito). Hoitopäätökseen vaikuttaneita tekijöitä kysyttiin viisiportaisella Likert -asteikolla (potilaan ja omaisten etu, hoitoresurssit, potilaan ikä, eettiset normit, potilaan ja lääkärin oikeusturva). Viimeisessä potilastapauksessa selvitettiin vastaajien valmiutta luopua erilaisista aktiivisista hoitomuodoista terminaalitilanteessa. Jatkossa esitettiin lääkärin arvomaailmaan liittyviä kysymyksiä ja kysyttiin yleiset taustatiedot. Vastausprosentti aineistossa 1 oli 62% ja aineistossa 2 se oli 51%.

Tulokset ja johtopäätökset
Suomalaisten lääkäreiden asenteet aktiiviseen eutanasiaan kaikissa erikoisalaryhmissä olivat samansuuntaiset, selkeästi kielteiset. Sen sijaan asenne elämää ylläpitävien hoitojen lopettamiseen oli pääsääntöisesti myönteinen, mutta se vaihteli paljon enemmän. Onkologit olivat valmiimpia lopettamaan kuolevalta potilaalta aktiivihoitoja kuin muut lääkärit. Vanhemmat lääkärit valitsivat useammin konservatiivisen hoitolinjan kuin nuoret. Voidaan päätellä että koulutus ja kokeneisuus antavat laajemman näkemyksen kuolevan potilaan kokonaistilanteeseen, ja ne johtavat usein aktiivihoitojen lopettamiseen potilaan parasta ajatellen. Hoitotestamentin käytön lisääntyminen todennäköisesti helpottaisi nimenomaan kokemattomien lääkäreiden hoitopäätöksiä.

Myös sukupuolella oli merkitystä, naiset olivat halukkaampia jatkamaan aktiivihoitoja ja he ottivat voimakkaammin huomioon perheen vetoomuksen aktiivihoidon puolesta. Nuorten lääkäreiden ja naislääkäreiden hoitoratkaisuihin vaikutti ilmeisesti pelko lain rikkomisesta; tutkimuksen mukaan lääkärin laillinen oikeusturva oli heille tärkeämpää kuin muille. Myös asenne- ja arvomaailman erot vaikuttivat päätöksiin; naislääkärit olivat voimakkaammin aktiivista eutanasiaa vastaan ja he olivat myös uskonnollisempia. Parempi tieto lainsäädännöstä ja annetuista eettisistä ohjeista todennäköisesti vaikuttaisi lääkäreiden hoitopäätöksiin.

Dementiapotilaalle tehtiin herkemmin aktiivihoitopäätöksiä kuin syöpäpotilaille. Suonensisäisen nestehoidon lopettamiseen suhtauduttiin varsin kielteisesti, potilaalla olevasta tätä vastustavasta hoitotestamentista huolimatta. Parempi tieto prognooseista ja hoitojen todellisista vaikutuksista todennäköisesti vaikuttaisi lääkäreiden hoitoratkaisuihin.

Syöpäsäätiön koulutusprojekti vaikutti vain vähän koulutettavien eettisiin hoitoratkaisuihin; valikoituneen ja kokeneen ryhmän asenteet olivat jo alkutilanteessa kontrolleja konservatiivisemmat. Koulutusprojekti osoittautui hyväksi työnohjaukseksi; osallistujien ilmoittama työstressi väheni merkittävästi kurssin aikana.

Terveyskeskusten vuodeosastoilla ja hoitokodissa hoidettujen potilaiden kivun määrässä ei ollut eroja; kivun hoito oli hyvällä tasolla kummassakin. Kipuhoitojen kustannuksissakaan ei ollut eroja, kipulääkitys oli suhteellisen halpaa. Tulosten perusteella voidaan päätellä, että terveyskeskusten vuodeosastoilla voidaan hoitaa hyvin iäkkäiden terminaalivaiheessa olevien syöpäpotilaiden kipu.

Lääkäristä johtuvat vaihtelut hoitopäätöksissä eivät ole potilaan edun mukaisia. Tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että objektiivisempiin, yksilöllisempiin ja ensisijaisesti potilaan edun mukaisiin hoitoratkaisuihin kuolevan potilaan hoidossa päästään lisäämällä lääkäreille palliatiivisen hoidon koulutusta, kokeneen kollegan tukea ja ammatillista työnohjausta.


Väitökset    Tampereen yliopiston kirjasto   Tampereen yliopisto