MBBS,MPH Charles Manganin kansainvälisen lääketieteen alaan kuuluva väitöskirja

Promotion of Healthy Growth with Lipid-Based Nutrient Supplements Among Rural Malawian Children (Maaseudun malawilaislasten terveen kasvun edistäminen rasvapohjaisilla lisäravinteilla)

tarkastetaan 8.5.2015 klo 12 Tampereen yliopiston lääketieteen yksikön B-rakennuksen pienessä luentosalissa, Medisiinarinkatu 3, Tampere.

Vastaväittäjänä on professori Markku Heikinheimo (Helsingin yliopisto). Kustoksena toimii professori Per Ashorn.

Maaseudun malawilaislasten terveen kasvun edistäminen rasvapohjaisilla lisäravinteilla


Lasten lyhytkasvuisuus (ikään suhteutetun pituuden z-arvo <-2,00) on edelleen maailmanlaajuisesti merkittävä terveysongelma, joka koskettaa miljoonia lapsia. Noin joka kolmas alhaisen ja keskitulotason maissa elävistä alle 5-vuotiaista lapsista arvioidaan lyhytkasvuiseksi. Heikentynyt kehitys on myös yleistä, ja onkin arvioitu, että 200 miljoonaa näistä lapsista ei koskaan saavuta kehityspotentiaaliaan. Lyhytkasvuisuutta ilmenee yleensä 6–24 kuukauden iässä. Se lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta ja on riskitekijä kehityksen viivästymiselle ja kehityshäiriöille. Se vaikuttaa lisäksi aikuisiän terveyteen ja tuotteliaisuuteen.

Lyhytkasvuisuus liitetään alhaisen ja keskitulotason maissa elävien lasten huonoon täydentävän ravinnon saantiin. Yritykset puuttua tilanteeseen ovat toistaiseksi saavuttaneet vaatimatonta menestystä pituuskasvun edistämisessä ja lyhytkasvuisuuden ehkäisemisessä. Rasvapohjaiset lisäravinteet on viime aikoina nostettu esiin mahdollisena edullisena strategiana, jolla voitaisiin rikastaa paikallista täydentävää ravintoa. Niitä on käytetty onnistuneesti akuutista aliravitsemuksesta kärsivien lasten hoitamisessa. Myöhemmistä tutkimuksista saadut näytöt näyttäisivät osoittavan, että jotkut versiot rasvapohjaisista lisäravinteista voisivat edistää tervettä kasvua ja ehkäistä aliravitsemuksen kehittymistä. Näytöt tästä ovat kuitenkin vaatimattomia ja vaativat lisäkehittämistä. Suurimmassa osassa tutkimuksista pääpainopiste on lisäksi ollut antropometrisiin mittauksiin (kuten pituus ja paino) tai hivenaineisiin (pääasiassa rauta, hemoglobiinipitoisuus) liittyvissä tuloksissa. Vain muutama tutkimus on arvioinut, miten rasvapohjaisten lisäravinteiden hyödyntäminen täydentävässä ruokavaliossa vaikuttaa lapsen kehitykseen tai sairastavuuteen. Rasvapohjaisten lisäravinteiden yleisen käytön turvallisuutta malaria-alueilla (niiden sisältämä lisärauta huomioon ottaen) ei myöskään ole juurikaan arvioitu. Elimistön liiallisen raudan on ehdotettu lisäävän tartunnan riskiä malariaparasiiteistä sekä patogeenisten suolistobakteerien kasvua, mikä johtaa lisääntyneeseen malarian sairastamiseen ja muihin infektioihin.

Tutkimuksen ensimmäinen tavoite oli tutkia rasvapohjaisten lisäravinteiden vaikutuksia imeväisten ja pienten lasten lyhytkasvuisuuden ehkäisemiseen ja kasvun edistämiseen voitiin arvioida. Tutkimuksen toisena tavoitteena oli arvioida lisäravinteiden vaikutusta lasten kehityksen virstanpylväiden saavuttamiseen. Kolmantena tavoitteena oli arvioida rasvapohjaisten lisäravinnetuotteiden turvallisuutta sen perusteella, johtaako niiden käyttö sairastuvuuden lisääntymiseen verrattuna ruokavalioihin, josta ne puuttuvat, ja mikäli lisääntynyttä sairastuvuutta ei todettaisi, tavoitteena oli arvioida lisäravinteiden vaikutusta sairastuvuuden vähentämiseen. Näiden tavoitteiden arvioimiseksi suoritettiin satunnaistettu, yhteisöllinen kliininen tutkimus Malawin maaseudulla.

Tutkimukseen osallistui yhteensä 840 kuuden kuukauden ikäistä lasta, joiden ruokavaliota täydennettiin 12 kuukauden ajan joko rasvapohjaisilla lisäravinteilla, joihin oli lisätty maitoa (maitoryhmä), rasvapohjaisilla lisäravinteilla, joihin oli lisätty soijaa (soijaryhmä), maissi-soijaseoksella tai ruokavaliota ei täydennetty lainkaan (kontrolliryhmä). Lasten sairastuvuutta ja kasvutavoitteita seurattiin kotioloissa kahden viikon välein. Kasvutavoitteita, hemoglobiinipitoisuutta, parasiittien määrää veressä ja lasten kehitystä arvioitiin tutkimustoimistossa aina 12 viikon välein.

12 kuukauden seurantajakson päättyessä lopulliset kasvumittaukset saatiin 747 osallistujalta (88,9 %). Interventioryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja seurannan onnistumisen suhteen (P = 0,852). Merkittävän lyhytkasvuisuuden esiintyvyys seurantajakson aikana oli 11,8 % kontrolliryhmässä, 8,2 % maitoryhmässä, 9,1 % soijaryhmässä ja 15,5 % maissi-soijaseosryhmässä (p=0,098), kun taas erittäin merkittävän lyhytkasvuisuuden esiintyvyydet olivat 7,4 %, 2,9 %, 8,0 % ja 6,4 % (p=0,138). Interventiojakson lopussa merkittävästi lyhytkasvuisten lasten osuudet samoissa ryhmissä olivat 14,1 %, 11,0 %, 16,0 % ja 16,1 % (p=0,454). Keskimääräinen pituuden kasvu oli 13,0 cm kontrolliryhmässä, 13,2 cm maitoryhmässä, 13,0 cm soijaryhmässä ja 12,9 cm maissi-soijaseosryhmässä (p=0,43), kun taas keskimääräiset painon kasvut olivat 2,42 kg, 2,53 kg, 2,46 kg ja 2,32 kg (p=0,12). Keskimääräinen muutos lasten pituudessa ikään suhteutettuna oli -0,15 kontrolliryhmässä, -0,02 maitoryhmässä, -0,12 soijaryhmässä ja -0,18 maissi-soijaseosryhmässä (P = 0,045) ikäkuukausien 9 ja 12 välillä. Ryhmien välillä ei kuitenkaan ollut merkittäviä eroja pituuskasvussa muiden ikäkuukausien välillä.

Lasten kehityksen virstanpylväiden saavuttamiseen liittyvistä luvuista keskimääräinen ikä, jolloin lapset oppivat kävelemään avustettuna, oli 42,5 viikkoa kontrolliryhmässä, 42,3 maitoryhmässä, 42,7 soijaryhmässä ja 43,2 maissi-soijaseosryhmässä (p=0,75). Näissä ryhmissä ei myöskään havaittu merkittäviä eroja keskimääräisessä iässä, jolloin lapset oppivat seisomaan omin avuin (45,0, 44,9, 45,1 ja 46,3 viikkoa), kävelemään omin avuin (54,6, 55,1, 55,3, 56,5 viikkoa) tai juoksemaan (64,6, 63,7, 64,8, 65,9 viikkoa).

Sairastavuuteen liittyvistä luvuista kuumesairaana vietettyjen päivien osuus ikäkuukausien 6–18 välillä oli 4,9 % eikä ryhmien välillä ollut eroja: 4,9 % (95 % luottamusväli 4,3, 5,5 %) maitoryhmässä, 4,5% (3,9, 5,1 %) soijaryhmässä, 4,7 % (4,1, 5,3 %) maissi-soijaseosryhmässä ja 5,5 % (4,7–6,3 %) kontrolliryhmässä. Ryhmien välillä ei myöskään ollut eroja sellaisten päivien osuudessa, jolloin lapsella oli hengitysvaikeuksia tai ripulia ikäkuukausien 6-18 välillä. Interventioryhmillä ja kontrolliryhmällä oli 12 kuukauden seurantajakson aikana samantasoinen riski sairastua kliiniseen malariaan ja 95 % luottamusväli todistaa, ettei testattavilla tuotteilla ole huonompi vaikutus kuin jo käytössä olevilla keinoilla (ilmaantuvuussuhde [95 % luottamusväli] maitoryhmässä = 0,80 (0,59, 1,09); soijaryhmässä = 0,77 (0,56, 1,06); ja maissi-soijaseosryhmässä = 0,79 (0,58, 1,08)). Kuumejaksojen, hengitysvaikeuksien ja sairaalakäyntien ilmaantuvuus sekä malariaparasiittien yleisyys veressä olivat kaikissa ryhmissä samaa tasoa koko seurantajakson ajan. Molemmissa rasvapohjaisia lisäravinteita käyttäneissä ryhmissä havaittiin merkitykseltään vähäistä lisääntymistä ripulin ilmaantuvuudessa kontrolliryhmään verrattuna.

Yhteenvetona voidaan todeta, että vuoden kestänyt rasvapohjaisten lisäravinteiden käyttö ei yleisesti ehkäissyt lyhytkasvuisuuden ilmaantuvuutta tai johtanut kasvun edistämiseen verrattuna maissi-soijaseoksen nauttimiseen tai ruokavalioon ilman lisäravinteita. Tutkimuksen tulokset viittaavat kuitenkin siihen, että rasvapohjaisten lisäravinteiden nauttiminen maitoon lisättynä voi hidastaa lapsen kasvun hidastumista ikäkuukausien 9 ja 12 välillä. Tämä ikäkausi vastaa aikaa, jolloin lapsen normaali kasvu etenee imeväisiästä lapsuuteen imeväisikä-lapsuus-murrosikä kasvumallin mukaisesti. Rasvapohjaisten lisäravinteiden tai maissi-soijaseoksen nauttiminen ei vaikuttanut valittujen kehityksen virstanpylväiden saavuttamiseen ja vaikutukset lapsen kehitykseen olivat samanlaisia lisäravinteita sisältävän ja sisältämättömän ruokavalion välillä. Ruokavalion täydentäminen rasvapohjaisilla lisäravinteilla tai maissi-soijaseoksella ei lisännyt malarian tai hengitysvaikeuksien sairastamisen ilmaantuvuutta. Rasvapohjaisten lisäravinteiden nauttiminen yhdistettiin kuitenkin vähäiseen ripulin ilmaantuvuuden lisääntymiseen, joskaan tutkimustulosten perusteella ei voida päätellä, onko rasvapohjaisilla lisäravinteilla huonompi vaikutus kuin ruokavaliolla ilman lisäravinteita.

Tässä tutkimuksessa saatuja etelämalawilaisia lapsia koskevia tuloksia voidaan käyttää sellaisten rasvapohjaisia lisäravinteita hyödyntävien ohjelmien suunnitteluun, joilla pyritään ehkäisemään aliravitsemusta ja edistämään normaalia pituuskasvua sekä lasten varhaista kasvua samankaltaisissa olosuhteissa. Tällaisten ohjelmien tulee kuitenkin arvioida, olisiko hyödyllistä yhdistää lisäravinteisiin muita interventiostrategioita, kuten sellaisia, jotka pyrkivät parantamaan vedenlaatua, yleistä puhtaanapitoa ja hygieniaa tai ehkäisemään ja hallitsemaan infektioita subkliiniset infektiot mukaan lukien.

                                               ******

Charles Mangani on syntynyt Mzimbassa Malawissa ja hän on suorittanut MBBS -tutkinnon College Of Medicinessä ja MPH -tutkinnon Malawin yliopistossa. Nykyisin hän toimii lehtorina Malawin yliopistossa.

Manganin väitöskirja ilmestyy sarjassa Acta Universitatis Tamperensis; 2038, Tampere University Press, Tampere 2015. ISBN 978-951-44-9752-0, ISSN 1455-1616. Väitöskirja ilmestyy myös sähköisenä sarjassa Acta Electronica Universitatis Tamperensis; 1527, Tampere University Press 2015. ISBN 978-951-44-9753-7, ISSN 1456-954X.
http://tampub.uta.fi.

Väitöskirjan tilausosoite: Verkkokirjakauppa: https://verkkokauppa.juvenes.fi, tai e-mail: verkkokauppa@juvenesprint.fi.

Lisätietoja: Charles Mangani, puh. +265 999 204 448, cmangani@medcol.mw