LL Tapani Salosen sisätautiopin alaan kuuluva väitöskirja

Economic evaluation of renal replacement therapies (Munuaiskorvaushoitojen taloudellinen arviointi)

tarkastetaan 29.1.2016 klo 12 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin M-rakennuksen pienessä luentosalissa, Teiskontie 35, Tampere.

Vastaväittäjänä on dosentti Lauri Kyllönen (Helsingin yliopisto). Kustoksena toimii professori Ilkka Pörsti.

Munuaiskorvaushoitojen taloudellinen arviointi


Vaikea munuaisten vajaatoiminta aiheuttaa elämänlaatua heikentäviä oireita ja lisää todennäköisyyttä sairastua ja kuolla etenkin sydän- ja verisuonitauteihin. Vajaatoiminnan edetessä käy munuaistoiminta lopulta riittämättömäksi ja elämän ylläpitämiseksi tarvitaan munuaiskorvaushoitoa. Munuaistoimintaa korvaavia hoitomuotoja ovat hemodialyysi (HD), vatsakalvo- eli peritoneaalidialyysi (PD) sekä munuaisensiirto (TX).

Dialyysihoidon avulla estetään potilaiden välitön menehtyminen munuaisten vajaatoimintaan, mutta kuolleisuus ja sairastavuus ovat edelleenkin paljon muuta väestöä korkeammat. Munuaisensiirron jälkeen potilaiden ennuste on parempi kuin dialyysihoidossa, mutta leikkaustoimenpide on raskas ja sen jälkeen tarvittava lääkitys heikentää samalla elimistön puolustuskykyä. Kaikki potilaat eivät siten sovellu munuaisensiirtoon eikä siirteitä myöskään ole riittävästi saatavilla. Dialyysi- ja munuaisensiirtopotilaiden hoito ja seuranta tapahtuu pääosin erikoissairaanhoidossa ja hoito on kallista. Munuaiskorvaushoidossa olevien potilaiden terveydenhuoltokustannukset ovatkin keskimäärin n. 20-kertaiset muuhun väestöön verrattuna.

Terveydenhuollon kustannukset kasvavat jatkuvasti. Terveystaloustieteellinen tutkimustieto auttaa päätöksentekijöitä kohdentamaan niukkenevat taloudelliset voimavarat mahdollisimman tehokkaasti. Yleisin terveystaloustieteellisen tutkimuksen muoto on kustannusvaikuttavuusanalyysi, jossa hoitoja arvioidaan kustannus-vaikuttavuussuhteen (CER) avulla. CER kuvaa tarvittavien kustannusten määrän tiettyä lopputulosta kohden (esimerkiksi montako euroa maksaa saavutettu elinvuosi tai estetty tautitapaus). Kustannus-utiliteettianalyysissä arvioidaan laatuun suhteutettujen elinvuosien (QALY) kustannuksia. QALY lasketaan kertomalla saavutettujen elinvuosien määrä elämänlaatua kuvaavalla kertoimella, joka on arvoltaan välillä 0–1.

Väitöskirjatyön tavoite oli määrittää munuaiskorvaushoidossa olevien potilaiden hoidon kustannukset ja kustannusten rakenne, verrata kustannusvaikuttavuutta dialyysihoitomuotojen välillä, selvittää onko hoidon kustannusten ja kalsiumaineenvaihdunnan mittareiden, C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tai albumiinin seerumipitoisuuksilla yhteyttä sekä selvittää tulokset ja kustannukset polikliinisessa ja osastolta käsin tapahtuvassa peritoneaalidialyysikatetrin laitossa.

Osatöiden I ja II potilaina ovat kaikki täysi-ikäiset kroonikkodialyysihoitoon Tampereen yliopistollisessa sairaalassa vv. 1991–1996 otetut ureemikot, joita oli yhteensä 214. Heistä 138 aloitti HD:ssä ja 76 PD:ssä ja 55 potilasta sai munuaissiirteen myöhemmin seurannan kuluessa. Terveyspalvelujen käyttö seuranta-aikana selvitettiin ja hinnoiteltiin palvelujen tuotantokustannusten mukaan.
Kustannusvaikuttavuusanalyysissä verrattiin keskenään HD- ja PD-hoitoa. Osatöiden yhteenvetona voidaan todeta hoitokustannusten olevan hieman matalampia PD-hoitoon valikoituneilla potilailla kuin HD-potilailla, ja PD on kustannusvaikuttavaa hoitoa HD:iin verrattuna – niillä potilailla jotka tähän hoitoon soveltuvat. Munuaisensiirrossa kustannuksia kertyy alkuvaiheessa paljon, mutta ne vähenevät seuraavien kuukausien aikana, ja dialyysihoitoihin verrattuna saavutetaan kustannussäästöjä.
 
Osatyön III potilasjoukko muodostettiin osatöiden I ja II aineistosta. Mukaan otettiin potilaat, joiden dialyysihoito oli kestänyt vähintään yhden vuoden ajan ja joiden laboratoriotulokset olivat käytettävissä; lukumääräksi muodostui 109. Kun ikä, taustasairaudet ja dialyysihoitomuoto vakioitiin, ei hoitokustannusten ja kalkkiaineenvaihduntaa kuvaavien mittaustulosten välillä ollut riippuvuussuhdetta. Potilailla, joiden tulokset olivat tavoitealueella, päivittäiset kustannukset olivat hienokseltaan matalammat kuin niillä, joiden tulokset eivät olleet tavoitteessa, vaikkakaan ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Tavoitteessa oleva parathormonipitoisuus dialyysipotilailla saattaa liittyä pienempiin hoidon kustannuksiin. CRP-pitoisuus ja kustannukset korreloivat keskenään ja albumiinipitoisuuden ja kustannusten välillä todettiin käänteinen korrelaatio.

Osatyössä IV verrattiin toisiinsa polikliinisen ja osastohoitojakson aikana tehtävän PD-katetrinlaiton tuloksia ja kustannuksia. Vuosien 2004–2009 kuluessa yhteensä 106 aikuispotilaalle asetettiin PD-katetri. Heistä 46:lla toimenpide tehtiin ennaltasovitun osastojakson aikana ja 41 potilasta hoidettiin polikliinisesti. 19 potilasta oli osastohoidossa muun syyn vuoksi. 90 vrk:n kuluessa PD-hoito epäonnistui 10 %:lla ja infektiokomplikaatio kehittyi 25 %:lle. Komplikaatioiden ilmaantumisessa ei ollut eroa osasto-ja polikliinisten potilaiden välillä. Kustannukset  polikliinisilla potilailla olivat merkitsevästi matalammat (1346 euroa) kuin osastopotilailla (2320 euroa), joten polikliininen PD-katetrin laitto on yhtä turvallista mutta halvempaa kuin osastohoitojakson aikana tapahtuva toimenpide.tkimustuloksia voidaan hyödyntää myös iäkkäiden potilaiden ja heidän läheistensä hoitotyön koulutuksessa.

                                               ******

Tapani Salonen on syntynyt Vesilahdella ja hän on suorittanut lääketieteen lisensiaatin sekä erikoislääkärin tutkinnot Tampereen yliopistossa. Nykyisin hän toimii erikoislääkärinä Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä.

Salosen väitöskirja ilmestyy sarjassa Acta Universitatis Tamperensis; 2129, Tampere University Press, Tampere 2016. ISBN 978-952-03-0008-1, ISSN 1455-1616. Väitöskirja ilmestyy myös sähköisenä sarjassa Acta Electronica Universitatis Tamperensis; 1626, Tampere University Press 2016. ISBN 978-952-03-0009-8, ISSN 1456-954X.
http://tampub.uta.fi.

Väitöskirjan tilausosoite: Verkkokirjakauppa: https://verkkokauppa.juvenes.fi, tai e-mail: verkkokauppa@juvenesprint.fi.

Lisätietoja: Tapani Salonen, Puh. 0400 132 466, tapani.salonen@pshp.fi