ESITTELY
OPISKELU
TUTKIMUS
HENKILÖKUNTA

Postiosoite:
Psykologian laitos
33014 Tampereen yliopisto
Katuosoite:
Yliopistonkatu 38
(Attila, 5. krs), Tampere

Puhelin: (03) 3551 6111
Faksi: (03) 3551 7345
psykologia@uta.fi

Ovien aukiolo

1. PSYYKKISTEN HÄIRIÖIDEN LUONNE

Ihmisen epätäydellisyys näkyy kaikkialla. Tämänkin luvun otsake oli pitkään ONGLMAT. Katsommepa mihin suuntaan tahansa, sisäänpäin tai ulospäin, vasemmalle tai oikealla, kuva ei ole rohkaiseva. Aiheutamme itsellemme ja toinen toisillemme suurta vahinkoa, murhetta, ahdistusta, tuhoa ja kärsimystä.

Näistä ongelmista on vaikea saada otetta. Ne ovat niin moninaisia ja -ulotteisia, että käytössä on useita eri sanoja, jotka ainakin osaksi menevät päällekkäin. Puhutaan mielisairauksista, mielenterveyden ongelmista, psyykkisistä tai psykologisista häiriöistä. Varmaan muitakin sanoja on käytössä. Miten näitä ongelmia voitaisiin jäsentää ja ymmärtää?

Ilmenemistasot

Psykiatrinen diagnostiikka

Ihmisten psyykkisissä ongelmissa on yhteisiä, toistuvia piirteitä, mutta aina myös jotakin ainutkertaista, täysin yksilöllistä. Amerikan psykiatrien yhdistys julkaisee säännöllisin väliajoin diagnostisia järjestelmiä, joita kuvataan kirjaimilla DSM (Diagnostic and Statistical Manual). Tällä hetkellä on käytössä v. 1994 julkaistu käsikirja. Toinen hyvin samantapainen järjestelmä on kansainvälinen tautiluokitus (ICD, International Classification of Diseases). Näitä molempia käytetään myös Suomessa. Tällaisten luokitusten kehityksessä on ollut suuri merkitys saksalaisella lääkärillä Emil Kraepelinilla, joka kehitti oman yksityiskohtaisen luokituksensa 1800-luvun loppupuolella.

Mihin näiden järjestelmien luokitukset perustuvat? Tähän kysymykseen ei ole helppo vastata. Ne ovat syntyneet samaan tapaan kuin fyysistenkin sairauksien luokitukset. Kun on löydetty uusia sairauksia, ne on lisätty käsikirjaan. Kun historiassa mennään riittävän kauas taaksepäin, tautien lukumäärä oli vähäinen. Esimerkiksi Reinin sielutiede vuodelta 1884 kuvaa temperamentteja näin:

Niin sanottu temperamentti eli luonnonlaatu on yksityishenkilössä ruumillisista seikoista riippuva sieluntoiminnon omituinen muoto, varsinkin sen nopeuteen ja voimallisuuteen katsoen. Ihmisellä, jossa orgaaniset toiminnot tapahtuvat nopeasti ja voimakkaasti, syntyy vallan toisenlainen sielun-elämä kuin sillä, jossa ne tapahtuvat hitaasti ja heikosti. Tavallisesti otaksutaan [Hippokrateen mukaan] neljä temperamenttia: sangviininen (vilkas), koleerinen (kiivas), melankoolinen (syvä) ja flegmaattinen (tyyni).

Psyykkiset ongelmat ymmärrettiin näiden jatkeena:

Ihmistä, joka on kokonaan kadottanut ymmärryksensä, sanotaan mielipuoleksi, ja hänen tilansa on sieluntauti. Mielipuolisuus on monta eri lajia, esm. a) hupsuus: ettei sielu hallitse omia mielikuviaan, jonka tähden nämät esiintyvät aivan säännöttöminä ja toisiinsa sekaantuvina; b) piintynyt päähänpisto: että erityiset mielikuvat siihen määrään kiintyvät tajuntaan, ettei sielu voi enää niistä irtaantua eikä itsetajuisena henkenä vapaasti niitä käsitellä ajatellessaan; c) raivo: että sielulla on joku hämärä aavistus sen sisällisten mielikuvien ja todellisten esineiden välillä olevasta ristiriidasta, jonka tähden sairas, kun hän ei tahdo luopua edellisistä, koettaa hävittää jälkimmäisen; d) tylsämielisyys: että sielunelämä ylipäänsä veltostuu, niin että kaikki sielun toiminnot tapahtuvat aivan hervottomasti.

Mielipuolisuus on, paljaalta psykologiselta kannata katsottuna, siinä ettei ihminen voi selvästi tajuta omaa minuuttansa, ja että hänen minuutensa siis ei pääse itsetoimintoon eli toisin sanoen, että häneltä puuttuu itsetajuntaa ja vapaata tahtoa.

Sieluntauteja synnyttävät "ylen voimakkaat mielenliikutukset" ja "ruumiillinen taipumus". Mutta kuitenkin psykillinen seikka saattaa olla lähimpänä aiheena sieluntaudin syntymiseen semmoisessa ihmisessä, jolla jo ennen on ruumiillista taipumusta siihen.

Vaikka Reinin diagnoosiluokkien nimitykset ovat outoja ja kenties leimaaviakin, on tulkinta aivan järkevä. Hän edustaa selvästi jatkuvuustulkintaa, jonka mukaan sinänsä normaalit ominaisuudet voivat mielenliikutusten vuoksi korostua niin voimakkaasti, että ihminen menettää kyvyn hallita itseään. Mielenkiintoista on sekin, että nämä ongelmat on kuvattu jakson "ajatus" ja sen alakohdan "ymmärrys" alla. Toinen tärkeä asia on se, että Rein edustaa tulkintaa, jonka mukaan taipumukset ja elämään liittyvät vaikeudet yhdessä saavat aikaan sieluntauteja. Huomaamme myös, että Rein käyttää sanaa sielu.

Kaikissa kulttuureissa on jokin hulluutta tai mielenvikaisuutta ilmaiseva sana. Tällä kuvataan hyvin erilaisia poikkeavan käyttäytymisen muotoja. Usein tähän luokkaan kuuluvilla ihmisillä on maaninen, kiihottunut tila. Silloin he puhuvat sekavia ja käyttäytyvät kummallisesti. Myös voimakasta alakuloisuutta voidaan pitää poikkeavana.

Diagnostinen luokitus muuttuu jatkuvasti kulttuurien arvojen muuttuessa ja tutkimuksen edistyessä. Muutosten kulttuurisidonnaisuutta kuvastaa sekin, että Amerikan psykiatriyhdistys lisää ja poistaa äänestäen diagnoosiluokkia. Usein väitetään, että skitsofreniaa ja masennusta on aina ollut, mutta tätä väitettä on vaikea todentaa. Nimike skitsofrenia on noin 100 vuoden ikäinen. Sitä ennen ei ollut skitsofreniaa siinä mielessä kuin tuo sana kuvaa. Silti kaikissa kulttuureissa on ollut poikkeavaa, muita häiritsevää käyttäytymistä, joka ilmenee esimerkiksi sekavuustiloina. Tästä on paljon historiallisia kuvauksia sekä myös kuvauksia tällä hetkellä elävistä kulttuureista. Nykyisin skitsofreniaksi nimetyn häiriön luonne on vaihdellut eri aikakausina ja eri kulttuureissa. Kymmenellä tämän diagnoosin saaneella ihmisellä ei ole paljoakaan yhteistä. Yhteistä on jollakin tavalla poikkeava käyttäytyminen, kuten äänien kuuleminen, sekavat puheet, vainoharhaisuus tai sulkeutuneisuus. Sama pätee muihinkin psyykkisiin ongelmiin. Tietyn diagnoosin sisällä ihmiset ovat hyvin erilaisia.

Diagnoosien määrä kasvaa koko ajan. Kasvu on ollut erityisen voimakasta sadan vuoden aikana. Jokainen uusi DSM-järjestelmä on lisännyt selvästi diagnoosiluokkien lukumäärää. Ensimmäisessä oli "vain" 106 diagnoosinimikettä, mutta neljännessä jo 297, jotka kuuluvat noin 20 pääluokkaan.

Jos kehitys jatkuu samanlaisena, diagnoosiluokkia on parin vuosikymmenen kuluttua 1000. Jo nykyisellään järjestelmä on sekava ja vaikeasti hallittava, koska se ei perustu mihinkään yhtenäiseen malliin. Uusia luokkia syntyy, koska uusia ongelmia nousee jatkuvasti esiin. Hyvä esimerkki on paniikkihäiriö. Sitä ei tunnettu 15 vuotta sitten, mutta nyt se on yleisesti hyväksytty häiriö. Sama voidaan sanoa lähes mistä tahansa diagnoosista. Tämä ei tietenkään tarkoita sitä, etteikö ihmisillä olisi aina ollut ongelmia ja etteikö paniikkihäiriö itse asiassa kuvaisi jotakin olennaista ja tärkeätä ihmisten ongelmista. Kun arvostelen diagnostisia luokituksia, se ei lainkaan tarkoita sitä, että vähättelisin ihmisten ongelmia. Ihmisillä on ollut ongelmia jo silloin, kun psykologeista tai psykiatreista ei tiedetty yhtään mitään.

Psykologi Paul Meehl kirjoittaa: "Ei ole todennäköistä, että todella on olemassa niin monia psykopatologian tyyppejä tai luokkia. Paras tapa kuvata näitä ongelmia on dimensionaalinen." Tällä hän tarkoittaa sitä, että häiriöiden keskeiset ulottuvuudet tulee määrittää ja niiden avulla voidaan sitten kuvata apua tarvitsevia henkilöitä. Tämä on aivan sama idea kuin edellä Reinin yli 100 vuotta vanhassa Sielutieteen oppikirjassa.

Miksi tätä kysymystä täytyy käsitellä näin perusteellisesti? Sen vuoksi, että diagnostiset kuvaukset ovat yleensä aivan liian karkeita. Ne voivat olla vain ensimmäinen hapuileva askel oikean hoidon suuntaan. Psykiatrinen diagnoosi ei auta ymmärtämään, mistä jonkin tietyn yksilön ongelmassa todella on kysymys. Vaikka monet asiantuntijatkin sanovat, että mielenterveyden ongelmat ovat samanlaisia kuin muutkin terveyteen liittyvät ongelmat eli sairaudet, ei väite pidä paikkaansa. Kun jokin fyysinen sairaus on löydetty ja tunnistettu, ei sen määritys juurikaan muutu lääketieteen kehittyessä. Joissakin tapauksissa sairaus voidaan jakaa kahteen tai useampaan ryhmään, mutta perusluokitus ei muutu.

Millaisia sanoja ihmisen arkisten ongelmien ja vaikeuksien kuvaamisessa pitäisi käyttää? Mikään sana ei tunnu oikein osuvalta. Puhumme ongelmista, häiriöistä ja mielisairauksista, joskus jopa taudeistakin. Ongelma tuo mieleen älyllisen tehtävän, joka ainakin periaatteessa on ratkaistavissa. Häiriö tuo mieleen koneen. Kyseessä voi olla vakava asia, mutta asiantuntijan avulla siitäkin selvitään. Huomaamme, että ongelma-sana tarjoaa ratkaisun mahdollisuuden ihmiselle itselleen, mutta häiriö vie ratkaisun jonnekin hänen ulkopuolelleen. Kone ei voi korjata omaa häiriötään - tosin tällaisetkin koneet alkavat olla nykypäivää. Sairaus on jotakin sellaista, joka vain tulee, ja jolle ei itse paljon voi varsinkaan silloin, kun on kysymys vakavasta asiasta.

Taulukossa 1.1 on kuvattu mahdollisia sanoja sen mukaan, missä määrin ihminen on vastuussa (1) ongelmansa synnystä ja (2) sen ratkaisusta. Ongelma on jotakin, jossa perimmäistä vastuuta ei ole tarpeen kysyä, kunhan vain henkilö ottaa vastuuta ratkaisuista. Jos esimerkiksi henkilön koulutus tai taidot ovat puutteellisia, syy voi olla hänen, vanhempien, yhteiskunnan tai kenen muun tahansa, mutta se ei ole olennaista, vaan tärkeintä on se, että henkilö ottaa vastuuta ja lähtee kouluttamaan itseään. Häiriöstä "vastuussa" on kone tai koneen laatija. Jos sanotaan, että jollain ihmisellä on unihäiriö tai syömishäiriö, hän tuntuu olevan jollakin tavalla vastuussa siitä, että hänellä on tuo häiriö. Se paikallistuu hänen "koneistoonsa", tai rakenteeseensa. Sanan käyttö kuitenkin antaa ymmärtää, ettei hän ainakaan yksin voi selvitä tästä häiriöstä. Sairaudesta ei tarvitse ottaa vastuuta kummassakaan merkityksessä. Voimme puhua väärästä valinnasta silloin, kun ihminen on vastuussa siitä, että hän teki jotakin sellaista, mistä on harmia joko hänelle itselleen tai muille.

Taulukko 1.1. Ihmisen vastuu ja ongelmia kuvaavat sanat

Sanojen valinnat vaikuttavat niihin ratkaisuihin, joita tietyn ongelman tai häiriön yhteydessä on tarjolla. Kun puhumme valinnoista tai ongelmista, oletamme, että ihminen itse voi tehdä niille jotakin. Sen sijaan kun puhumme häiriöistä tai sairauksista, avuksi tarvitaan asiantuntijaa.

Taulukossa kuvattujen sanojen merkitykset eivät aina ole aivan niin selviä kuin haluaisimme. Sairaus voi olla väärien valintojen syytä. Näin on esimerkiksi silloin, kun tupakoinnilla on vahva yhteys sairauden puhkeamiseen. Sairauksien hoidon yhteydessä puhutaan paljon myös itsehoidosta, joka merkitsee sitä, että henkilöllä itsellään on huomattava vaikutus siihen, miten sairaus paranee. Jos henkilö ei ota lääkkeitä, voi seuraus olla sairauden paheneminen ja kuolema.

Psyykkiset ongelmat ja häiriöt ovat aina moniulotteisia ja -syisiä. Monet hoitokeinot yhdessä tai erikseen ovat mahdollisia. Kun pohdin, onko alkoholismi tai masennus sairaus, se ei lainkaan merkitse sitä, etteivätkö nämä ongelmat olisi vaikeita. Moni sairaus on paljon helpompi hoitaa ja kestää kuin masennus, skitsofrenia tai alkoholismi. Erityisesti vierastan ajatusta, jonka mukaan ns. läheisriippuvuus olisi sairaus tai sairauden kaltainen tila. Tällaisten ongelmien nimittäminen sairaudeksi vie pohjaa niiden järkevältä hoidolta.

Sairauksien ja psyykkisten ongelmien välille on vaikea vetää rajaa. Skitsofreniassa, alkoholismissa ja masennuksessa on piirteitä, jotka saavat ne muistuttamaan sairauksia. Sairauksiin liitetään yleensä seuraavat ominaisuudet:

1. Yhdenmukaiset oireet
2. Tahattomuus
3. Haittaavuus
4. Fyysiset muutokset

Näistä kolme ensimmäistä sopii moniin inhimillisiin ongelmiin, kuten riitelyyn, epäluuloisuuteen, arkuuteen, mustasukkaisuuteen, katkeruuteen. Tietenkin voimme kysyä, ovatko nämä tahallisia vai ei, mutta kukapa haluaisi tahallaan olla mustasukkainen tai katkera. Osa ongelmista on sellaisia, että niissä ihmisen oma vastuu on aikaisemmin nähty suureksi, mutta viime aikoina on alettu kysellä, onko ihminen näistäkään lopulta vastuussa (liikalihavuus ja alkoholiongelmat). On siis odotettavissa, että sairauksien luettelo kasvaa entisestään. Kun kaikkien ongelmien "takana" on aina biologisia ilmiöitä, tukee sekin sairaustulkintaa. Esimerkiksi alkoholismin "takana" voi olla geneettinen taipumus, samoin ylipainoisuudenkin. Voiko silloin ihminen olla vastuussa teoistaan? Adrian Raine pohtii vakavasti, onko rikollisuus psyykkinen häiriö. Kaksostutkimukset ovat osoittaneet, että taipumus näihin ongelmiin tai häiriöihin periytyy. Sekä myönteiset että kielteiset ominaisuudet periytyvät. Periytyminen ei siis koske erityisesti ongelmia, vaan myös älykkyyttä, luovuutta tai sosiaalisuutta. Periytyminen ei tietenkään tarkoita, että rikollisen lapset aina olisivat rikollisia, vaan sitä, että heillä esiintyy tavallista enemmän rikollisuutta.

Neljännen sairauskriteerin mukaanotto rajoittaa jonkin verran sairauskäsitteen omaksumista, etenkin jos fyysisen muutoksen tulee olla nopea. Alkoholismissa tapahtuu fyysisiä muutoksia, jotka tosin ovat pikemminkin alkoholinkäytön seurausta kuin syitä. Toisaalta nämä muutokset voivat pahentaa alkoholinkäyttöä. Skitsofrenian syitä tutkittaessa on löydetty aivotoimintojen muutoksia, mikä tukee tulkintaa, jonka mukaan skitsofrenian aiheuttaa aivovaurio tai virus.

Kun ihmisen ongelmia ja vaikeuksia selitetään, tarjolla on kaksi vaikutusketjua:

BIOLOGINEN:
I (ALTTIUS) -> BIOLOGINEN TEKIJÄ -> BIOL. MUUTOS -> SAIRAUS/VAMMA

PSYKOLOGINEN:
II ALTTIUS -> PSYKOLOGINEN TEKIJÄ -> PSYKOL MUUTOS -> ONGELMA/HÄIRIÖ


Sairauksista osa puhkeaa käytännöllisesti katsoen kaikissa ihmisissä, ellei aikaisempi sairastuminen ole saanut aikaan vastustuskykyä. Toiset sairaudet taas puhkeavat vain joissakin, jolloin voidaan ajatella, että heillä oli alttius tai taipumus sairastua. Virukset- ja bakteerit ovat tyypillisiä sairauksien aiheuttajia. On kuitenkin harvinaista, että kaikki sairastuvat.

Toisen mallin mukaan esimerkiksi jokin traumaattinen tekijä, vaikkapa läheisen ihmisen menetys, aiheuttaa toiminnan, ajattelutavan ja tunteiden muutoksia. Masennus näkyy näillä kaikilla alueilla. Vetäytymisenä, itsesäälinä ja alakuloisuutena. Läheskään kaikkiin ihmisiin menetys ei vaikuta samalla tavalla. Taustalla on siis ilmeisesti jokin psykobiologinen alttius.

Valitettavasti nämäkin mallit ovat liian yksinkertaisia. Biologinen tekijä saattaa aiheutua omasta tai toisen käyttäytymisestä kuten on asianlaita sukupuolitautien tai tupakan aiheuttamien sairauksien yhteydessä. Biologiset muutokset synnyttävät aina psykologisia vaikutuksia, joiden merkitys voi olla suurempikin kuin varsinaisen biologisen muutoksen. Vastaavasti psykologisilla tekijöillä on aina biologisia vaikutuksia. Käytännössä jaottelu ongelmiin/häiriöihin ja sairauksiin/vammoihin perustuu seuraavaan karkeaan jaotteluun:


I Sairaus = Biologinen laukaiseva tekijä tai prosessi tunnetaan

II Ongelma = Psykologinen laukaiseva tekijä tai prosessi tunnetaan

Käytän sanaa häiriö silloin, kun kumpikaan sanoista ongelma tai sairaus ei tunnu osuvalta.

Rakenteellinen ja toiminnallinen kuvaus

Tuloksellisen hoidon ehtona on se, että ongelma voidaan jollakin tavalla analysoida, jäsentää, paikallistaa ja hahmottaa. Jos kuvaus on oikea, sen ratkaisu on paljon helpompi kuin silloin, kun tällaista kuvausta ei ole voitu tehdä. Samaa mallia sovelletaan myös psyykkisiin ongelmiin ja häiriöihin.

Kuvaustapoja on kaksi, strukturaalinen eli rakenteellinen ja funktionaalinen eli toiminnallinen. Lääketieteen kuvaus eli diagnostiikka on strukturaalista, samoin myös persoonallisuuden piirteiden kuvaukset ja monet psykoanalyysin pohjalta tehdyt kehitysvaiheiden luonnehdinnat. Tältä pohjalta ovat kehittyneet myös psyykkisten häiriöiden luokitukset. Ajatus on luonnollisesti se, että oikea luokitus takaa oikean hoidon.

Diagnoosin tehtävä rakennemallissa on

1. Määrittää etiologia (syyt)
2. Kuvata oireet
3. Ennakoida oikea hoito

Rakennemalli näyttää toimivan hyvin akuuttien fyysisten sairauksien alueella. Esimerkiksi aivokalvontulehduksen aiheuttaa bakteeri, jonka vaikutukset tunnetaan kohtuullisen hyvin. Oireita ovat korkea kuume ja pahimmillaan kooma. Hoito perustuu antibiootteihin.

Kuitenkin lääketieteessäkin on systeemisiä, usein kroonisia sairauksia, joihin tämä malli ei erityisen hyvin sovellu. Tällaisia sairauksia ovat verenpaine, liikalihavuus, sydäntaudit. Niiden etiologia on monisyinen, oireet vaihtelevia ja hoidossa on useita mahdollisuuksia, joista usein kiistellään.

Vielä suurempia ongelmat ovat psyykkisten ongelmien yhteydessä. Peter Sturmey käyttää esimerkkinä agorafobiaa (aukeiden paikkojen pelkoa), johon liittyy paniikkikohtauksia. Häiriön syyt ovat epäselviä, sillä todennäköisesti monet syyt vaikuttavat yhdessä; oireet ovat hyvin yksilöllisiä, eivätkä tyypillisiä vain tälle diagnoosille ja hoidoksi tarjotaan lääkkeitä, psykoterapiaa ja monia muitakin hoitoja.

Hyvä esimerkki vaikeasti ymmärrettävästä "sairaudesta" on läheisriippuvuus. Sitä on Yhdysvalloissa alettu nimittää sairaudeksi tai sairauden kaltaiseksi tilaksi. Tulkinta on saanut paljon suosiota Suomessakin. Kyseessä on lääketieteen mallin mukainen rakenteellinen tulkinta, jolle kuvataan tietyt oireet, etiologia ja hoito.

Jonkun henkilön alkoholin juonti tai muu poikkeava käyttäytyminen aiheuttaa toisissa ikään kuin automaattisesti tiettyjä oireita. Hoitona suositellaan irrottautumista, kokemusten läpikäymistä sekä paluuta lapsuuteen.

Kuten luvussa 4 osoitan, tällaisen vuorovaikutuksen syyt ovat mitä mutkikkaimmat, "oireet" vaihtelevia eikä välttämättä niitä, mitä ao. kirjallisuudessa kuvataan ja tarjotun "hoidon" järkevyydestä voidaan esittää epäilyjä.

Itse ongelma on tietenkin todellinen ja suurta tuskaa aiheuttava. Sen käsittelyä ei rakennetulkinta kuitenkaan merkittävästi auta.

Toinen vaihtoehtoinen lähestymistapa on funktionaalinen eli toiminnallinen. Sen tavoitteena on selvittää, mitä funktiota eli tehtävää jokin toiminta tai vuorovaikutus palvelee. Mikä pitää sitä yllä? Kenen etu se on? Selityksiä haetaan kahdesta suunnasta: (1) toiminnan palautteista ja (2) toimijan sisäisistä tulkinnoista. Tarkastelu on vuorovaikutuksellista. Usein kokonaisvaltainen ongelma puretaan pieniin osiin, joita sitten tarkastellaan erikseen. Tämä näkemys valtaa vähitellen alaa lyhytterapioissa, erityisesti kognitiivis-toiminnallisissa terapioissa.

"Läheisriippuvuudesta" tehty funktionaalinen analyysi pureutuu vuorovaikutustilanteesiin ja välttää liiallisia yleistyksiä. Silloin huomataan, että esimerkiksi alkoholistien lapset poikkeavat tutkimusten mukaan keskimäärin melko vähän muista lapsista, kun tutkitaan heidän psyykkisiä ongelmiaan. Riittävän pitkissä seurannoissa osa sopeutuu hyvin, osa huonosti. Vaikutukset ovat erilaisia. Sopeutuminen ei tarkoita, että se olisi helppoa. Jokainen lapsi (tai puoliso) kokee tuskallisena vanhempiensa (tai puolisonsa) alkoholismin.

Perheessä ilmeneviä vuorovaikutuksen ongelmia lähestytään parhaiten esimerkiksi taulukon 1.2 kysymysten avulla:

Taulukko 1.2 Toiminnallinen analyysi: Vuorovaikutuksen ongelmien tutkiminen perheessä.

1. Millaisia ongelmia perheessä on?
   
2. Mikä on keskeisin ongelma?
   
3. Mitä vahvuuksia perheellä on?
   
4. Miten jokainen yksilö kokee tilanteen?
   
5. Millainen on tyypillinen ongelmia aiheuttava tilanne?
   
6. Mitä keinoja perheenjäsenet käyttävät ongelmasta selviytyäkseen?
   
7. Missä määrin ne toimivat?
   
8. Tiedostavatko perheenjäsenet toistensa käyttämät keinot?
   
9. Missä määrin ongelmat tiedostetaan ja osataan kuvata?
   
10. Uskalletaanko näistä asioista puhua? Kuka puhuu ja missä sävyssä?
    
11. Mikä eniten estää ratkaisuyrityksiä?
    
12. Tunnistetaanko sellaiset tilanteet, joissa palaute pahentaa käyttäytymistä?
    
13. Millaista on vuorovaikutus silloin, kun ongelmaa ei esiinny?
    
14. Mitä ovat ne tilanteet, jolloin ongelmaa ei esiinny?

Monissa lyhytterapioissa ongelmia lähestytään tällaisten kysymysten avulla. Eri terapioissa kysymysten muodot vaihtelevat ja niitä esitetään milloin suoraan milloin epäsuorasti.

Edellä esitetty ei tarkoita, että rakennekuvaus on psyykkisten ongelmien yhteydessä täysin käyttökelvoton. Sen avulla voidaan saada karkea kuva siitä, millaisista ongelmista on kysymys ja millaiset hoitokeinot voivat olla tehokkaita. Myös tutkimustyössä ne ovat avuksi. Niillä voidaan rajata tutkimuksen aluetta. Useimmiten rakennekuvausta täytyy täydentää toiminnallisella. Oheinen jana tarjoaa tästä esimerkkejä.

Skitsofreniassa on piirteitä, jotka saavat sen muistuttamaan akuutteja sairauksia, mutta myös sellaista, jossa toimintaa kuvaavalla analyysillä voi päästä eteenpäin. Skitsofrenian diagnostiikan kehittämiseen on kiinnitetty paljon huomiota. Diagnooseja voidaan tehdä kohtuullisella tarkkuudella. Tosin diagnoosia ei voi tehdä heti, vaan potilaan tilannetta on seurattava jonkin aikaa. Läheisriippuvuus taas mielestäni on hyvä esimerkki ongelmasta, joka ei ole sairaus ja johon rakenneanalyysi ei sovi oikeastaan ollenkaan. Tietenkin toinen asia on että vuorovaikutuksen ongelmat voivat aiheutua akuuteista tai kroonistuneista sairauksista.

Rakenteellisessa diagnostiikassa on pyritty yhä suurempaan tarkkuuteen. Voisiko tämä lähestyä toiminnallista kuvausta? Silloinhan ajatellaan, että etiologia, oireet ja hoidot yhtenäistyvät, koska ne ovat tietyn kaavan mukaisia. Käytännössä tämä ei ole toiminut kovin hyvin, koska esimerkiksi skitsofrenian tai persoonallisuushäiriöiden alatyyppien erottaminen toisistaan on melko epävarmaa.

Toimintaan liittyvällä ongelmalla on taipumusta muuttua rakenteelliseksi, jos sille ei akuutissa vaiheessa löydy hyvää hoitoa. Oireet ikään kuin lukkiutuvat ja kiteytyvät. Alkoholismi on hyvä esimerkki. Rajukin alkoholin käyttö on pikemminkin toiminnallista kuin rakenteellista, koska henkilö voi välillä olla juomattakin. Kun tulee vaihe, jolloin juomisen lopettaminen on mahdotonta, voidaan puhua rakenteellisesta ongelmasta. Tavallaan syykin on silloin yksinkertainen: Kova alkoholin himo. Elimistö vaatii alkoholia. Oireet ovat silmiinpistäviä ja voimakkaita. Ainoa tehokas hoito on lopettaa juominen.

Lähestymistapojen eroja kuvaa hyvin se, että toimintaa tutkivan mielestä alkoholistiakin voidaan opettaa juomaan kohtuullisesti. Kyseessä on liiallisesta alkoholin käytöstä johtuva ongelma. Sen sijaan rakennemallin kannattajan mukaan tällainen on mieletöntä, koska alkoholin liikakäyttäjä on alkoholisti.

Kumpi on oikeassa? Lopullista vastausta on vaikea antaa, koska kysymys on tulkinnoista. Tutkimus kuitenkin osoittaa, että myös sellaiset terapiaohjelmat, joissa tavoitteena on kohtuullinen alkoholin käyttö, ovat saaneet tuloksia aikaan. Tässä mielessä tutkimukset tukevat toiminnallista näkökulmaa.

Esimerkki: syömishäiriöt

Ylensyöminen on huomattava ongelma länsimaisessa yhteiskunnassa. Ylipainoisuus aiheuttaa huomattavia terveysriskejä. Kuitenkin asiaan liittyy aivan turhaa "hössötystä". Ylipainoisia ihmisiä leimataan kohtuuttomasti. Ylipainon kertyminen ei yleensä ole osoitus äkillisestä itsehillinnän puutteesta, vaan siitä, että painoa on hitaasti kertynyt useiden vuosien aikana. Ylipainon kertyminen on hyvin luonnollinen asia kuten seuraavassa kuvataan.

Ihminen on rakenteellisesti perso makealle ja suolalle, mahdollisesti myös rasvalle. Ihmisessä on myös luontaista varautuneisuutta uusille mauille, joka näkyy lasten haluttomuudessa syödä uusia ruokalajeja. "En minä tykkää tuollaisesta!" kuullaan lapsiperheissä jatkuvasti. Varautuneisuus voidaan murtaa vain syömällä; pienen pieni maistaminen ei riitä. Hyvä keino on syödä vähän useita kertoja peräkkäin. Makumieltymysten muutos vaatii 10-15 syömiskertaa.

Ihminen kyllästyy pian. Tämä edistää syömisen monipuolisuutta, koska uusi ruokalaji kiihottaa ruokahalua. Melkein jokainen syö ruotsinlaivoilla liikaa. Tulee vaan syötyä, vaikka vatsa on täynnä.

Ylipainoiset luovat usein itselleen vaikeita ympäristöjä. Monet pitävät kotona herkkuja ja kutsuvat vieraita syömään. Kun tarjolla on monenlaista hyvää ruokaa, on vaikea olla syömättä.

Ihmiskunnan yhteiseen perintöön kuuluu sekin, että ihmisen pitää syödä paljon silloin, kun tarjolla on runsaasti ruokaa. Ainahan ruokaa ei ole ollut tarjolla, joten oli järkevää suorastaan ahmia silloin kun sitä oli.

Kun on tarkkailtu keräilijäheimojen elämää, esiin nousee kaksi periaatetta: Ahmi vatsasi täyteen, kun ruokaa on tarjolla ja lepää mahdollisimman paljon. Levon aikana keho kuluttaa vähän energiaa.

Nämä periaatteet eivät sovellu nykyaikaan. Ruokaa on vauraissa maissa yllin kyllin ja lepo pahentaa tilannetta, koska liikuntaa on muutenkin vähän.

Joudumme siis oikeastaan taistelemaan geneettistä perimäämme vastaan. Laihuus on ihmislajin historian kannalta katsoen poikkeavaa eikä lihavuus.

Raimo Lappalainen on tutkimusryhmänsä kanssa tehnyt monia tutkimuksia ylipainoisilla ja syömishäiriöistä kärsivillä. Niissä on käynyt ilmi mm. se, että fysiologisissa reaktioissa tai nälän tunteessakaan ei ole eroja normaalipainoisten ja syömiseen liittyvistä ongelmista kärsivien välillä, vaan kysymys on syömishalusta. Jokin merkillinen halu panee ihmiset syömään liikaa tai hillittömästi.

Yksi ongelma on siinä, että nälän tunteet häviävät suhteellisen pian. Samalla häviää myös halu syödä. Tähän riittää kahden, kolmen viikon paasto. Sen jälkeen syöminen tuntuu aivan turhalta. Anoreksiassa ei siis ole toiminnallisen tulkinnan mukaan mitään outoa. Jos saa päähänsä olla syömättä jonkin aikaa, pystyy kuolettamaan halunsa syödä. Usein tavoite voi olla aivan järkevä: laihduttaminen tai vain muutaman harmillisen kilon pudottaminen. Syömishalun saaminen uudelleen on vaikeata.

Tavallisella laihduttajalla paasto on ongelmallinen, koska hän on varustautunut aloittamaan syömisen uudestaan. Syömään oppiminen käy nopeasti ja kilot tulevat takaisin.

Ylipainoisuutta voidaan vähentää ohjelmalla, joka tähtää nälän tunteiden hallintaan. Ylipainoisia opetetaan sietämään nälän tunnetta ja tarvetta ryhtyä syömään. Tämä tarkoittaa käytännössä sekä mielikuvien että käytännön tilanteiden avulla tapahtuvaa harjoittelua. Vaikeiden tilanteiden kiertäminen on Pyrrhoksen voitto. Niistä ei opita mitään. Ylipainoisen tulee kohdata karkkihyllyt ja lihatiskit ja harjoittaa itsekuria. Tämä on paras tie ongelmien voittamiseen.

Toimintaan perustuva luokitus

                   Tekstissä mainittujen ongelmien tai häiriöiden numero

                     0     1     2     3     4     5     6     7     8
_______________________________________________________________________________

IV  Tarkoitus                                                        *
III Minä                                     *     *     *     *
II  Tunteet                      *     *		 *     *
I   Toiminta	           *	       *           *	       *

                           Toiminta- ja      Minuuden häiriöt        Tarkoi-
			   tunnetason				     tuksen
			   häiriöt				     ongelmat

0. Normaali käyttäytyminen; ei merkittäviä ongelmia millään alueella.

1. Käyttäytymis- tai toimintaongelmat. Yksilö on oppinut jonkin tavan, toiminnan tai taidon väärin tai puutteellisesti. Kyse on kulttuurin edellyttämän normin mukaisesta käyttäytymisestä, jota yksilö ei hallitse. Emotionaalisia ongelmia tai minähäiriöitä, saati tarkoituksen pohdintaa ei tule esiin. Esimerkki: Yksilö tulee sosiaalisissa tilanteissa liian lähelle toista henkilöä ja rikkoo siten kulttuurin normeja. Käyttäytymisongelmat voivat olla hyvin kapeita, yhteen asiaan liittyviä, tai ne voivat kattaa laajoja toimintakokonaisuuksia. Kysymys on tietämättömyydestä tai taitamattomuudesta. Edellä kuvatuissa syömiseen liittyvissä ongelmissa on usein kysymys tästä. Liika syöminen tai syömättömyys ei välttämättä ole tunnetason tai minuuden ongelma, vaikkakin se voi sellaiseksi tulla. Ylipainoisuus ja anoreksia voivat jossakin osakulttuurissa olla aivan luonnollisia. Terveydelliset ongelmat tekevät etenkin anoreksiasta ongelman, johon liittyy usein myös tunnetason ja minuuden ongelmia.

Ongelmia ylläpitää se myönteinen palaute, so. tuki ja kannustus, jota poikkeavasti käyttäytyvä saa. Muistan, kuinka ollessani yli 30 vuotta sitten Yhdysvalloissa eräässä kodissa hämmästyin, kun perheen viisivuotias lapsi sai käydä paukuttelemassa vieraita lujaa poskelle. Tämä huvitti vanhempia. Olin neljäs tai viides, joka tämän ihanuuden sai ottaa vastaan. Kun poika teki tempun minulle, läpsäisin kevyesti häntä poskelle. Jokin vain sai minut sen tekemään. Tyhmää se varmaan oli. Poika katseli minua hyvän tovin hämmästyneenä ja lähti sitten itkien pois. Sellaisen tempun isokokoinen (194 cm) suomalainen maalaispoika Amerikan mailla teki. Mitä lie ajattelevat suomalaisista. Kukaan ei tosin sanonut asiasta mitään.

Toimintaongelmia voi syntyä myös sen vuoksi, että eläin tai ihminen tekee vääriä havaintoja ympäristöstä. Jos hän ei näe tai kuule riittävän tarkasti, seurauksena voi olla toimintaan liittyviä häiriöitä. Huonosti näkevä voi törmätä kohteisiin, joita ei näe.

Toimintaongelma voi periaatteessa olla väärä valinta, ongelma, häiriö tai sairaus. Henkilö voi tietoisesti tehdä jotakin sellaista, mitä pidetään outona tai jopa vääränä, esimerkiksi laiminlyödä peseytymisen; tai hän voi olla tietämätön jostakin normista, jolloin kyseessä on ongelma; tai hän on tuhonnut huumeilla tai alkoholilla kykynsä tehdä luotettavia havaintoja, jolloin kyseessä on häiriö; tai hän on jonkin vamman tai sairauden vuoksi menettänyt osan havaintokyvyistään, jolloin puhutaan sairauksista. Kun kyseessä on väärä valinta, häiriö tai sairaus, toimintaongelmiin liittyy usein muidenkin tasojen ongelmia.

2. Tunnetason ongelmat. Näistä selvin esimerkki ovat tilanteisiin tai kohteisiin liittyvät pelot (fobiat). Ne ovat automaattisia, ehdollistuneita reaktioita, jotka heräävät välittömästi tietyn kohteen tullessa havaintokenttään. Kaikki pelot eivät ole yhtä selkeitä. Jokin tunnetila (viha, alakuloisuus tai paha olo) voi olla lähes tilanteesta riippumatta jatkuvasti voimakas tai muutoin tilanteeseen sopimaton. Kaikki tunteet ovat tietyissä tilanteissa luonnollisia, mutta jos niiden ilmeneminen ylittää kulttuurissa hyväksytyt rajat, voidaan puhua tunneongelmista. "Puhtaissa" tunneongelmissa ei tule esiin minään liittyviä tulkintoja tai kokemuksia. Rajanveto toimintaongelmiin on vaikeata, koska myös näitä liittyy usein tunneongelmiin. Teoriassa on mahdollista kuvitella yksilön käyttäytyvän asiallisesti ja järkevästi, vaikka hän onkin tunnekuohun vallassa. Hän pakottautuu toimimaan asiallisesti, vaikka tilanne tai kohde onkin pelottava.

Kohteisiin liittyviä pelkoja ylläpitää se helpotuksen tunne, joka syntyy, kun pelon lähdettä kartetaan. Lähes jokaiselle syntyy yksittäisiä tilanteita, joista tekee mieli jäädä pois. Jokin tilaisuus saattaa olla niin perin juurin ahdistava, ettei millään haluaisi sinne mennä. Joillekin mikä tahansa ihmisten joukko on vaikea. Syyt ovat moninaiset, mutta oleellista on se, että juuri nyt en uskalla tehdä jotakin. Ahdistus nousee, kun lähestyy kohdetta. Olo helpottuu, kun välttää tätä kohdetta tai tilannetta. Tähän kietoutuu tulkintoja siitä, miten möhlään itseni, kun menen tuohon tilanteeseen. Tällaisten tulkintojen merkitys korostuu silloin, kun ahdistus on lähes jatkuvaa. On kuin ihminen olisi jatkuvassa vaaratilanteessa. Hänen täytyy olla koko ajan valppaana tietämättä tarkoin itsekään, mistä ahdistus johtuu. Kun ahdistukseen kietoutuu kielteisiä tulkintoja omasta itsestä, voidaan puhua psyykkisistä häiriöistä (kohta 6).

3. Sopeutumis- tai kehitysongelmat. Emotionaalinen ongelma ja käyttäytymisongelma liittyvät vahvasti yhteen. Esimerkkejä: Yksilö osoittaa kiinnostustaan/kiintymystään epäasiallisella tavalla. Kiivastunut ihminen särkee esineitä. Tähän voi olla syynä se, että hän haluaa itselleen huomiota. Näihin ongelmiin ei kuitenkaan liity minän tai tarkoituksen häiriöitä. Tämänkaltaisista ongelmista käytetään joskus nimitystä "acting out" -ongelmat.

Konkreettisessa tilanteessa kysymys voi olla esimerkiksi siitä, että nuori on oppinut saamaan huomiota röyhkeällä käyttäytymisellä. Etenkin kaveripiirissä tällainen käyttäytyminen voi tuottaa paljon pisteitä. Muut ihailevat "kovista". Koulussa koetut ja aikuisten aiheuttamat turhautumat voivat lisätä nuoren aggressiivisuutta. Ongelma on usein siinä, että nämä kielteiset keinot eivät tahdo tuottaa haluttua tulosta. Huomion herättäminen vaatii yhä kovempia keinoja.

4. Roolihäiriöt. Kyseessä on kulttuurin näkökulmasta vieraan minän tai roolin omaksuminen. Mies esiintyy naisena tai nainen miehenä. Aikuinen käyttäytyy lapsen tai lapsi aikuisen lailla. Käyttäytyminen sinänsä voi olla aivan oikeaa ja luontevaa, mutta hinta on yleensä kova: tällaista ihmistä pidetään kulttuurissa poikkeavana. Silti myös tunteiden ilmaisu voi olla täysin luontevaa. Osa persoonallisuushäiriöistä sopii tähän luokkaan.

Tällaista käyttäytymistä on vaikea muuttaa, koska poikkeava rooli on hyvin sisäistetty. Sen juuret ovat jo syvällä. Se on tullut minuuden osaksi, jonka vuoksi siitä on vaikea luopua. Monasti kysymys on itse asiassa vuorovaikutuksen häiriöistä. Esimerkiksi pitkään alistuneen on vaikea oppia puolustamaan itseään. Ympäristö ei hevillä sallikaan hänen muuttuvan.

5. Elämäntapaongelmat. Yksilön minän ja käyttäytymisen välillä on jännitteitä tai ristiriitoja.Yksilön minäkuva tai -käsitys vaikuttaa esimerkiksi keskustelussa aivan normaalilta. Mikään ei osoita, että kyseessä olisi jotenkin erilainen tai poikkeava ihminen. Ensivaikutelma psykopatia-diagnoosin (tai epäsosiaalinen persoonallisuus) saaneesta henkilöstä voi olla myönteinen, mutta hänen käyttäytymisensä osoittaa jotakin aivan muuta. Jotta voisi sanoa, että tällaisella henkilöllä on ongelma, tulee olla havaintoja sekä hänen käyttäytymisestään että minäkäsityksestään. Oman kuvauksen ja toiminnan välinen ristiriita paljastaa ongelman. Tunneongelmia ei välttämättä tule esiin, joskin niitäkin voi jossain määrin esiintyä. Useinhan psykopatiaan liitetään myös tunnetason kylmyyttä.

Psykopatia voidaan nähdä myös korostuneena minäkeskeisyytenä, jossa länsimainen ajattelutapa on viety pitemmälle kuin kulttuuri odottaa (Levenson). Kyseessä on siis ongelma vain siinä mielessä, että se ei sovi tietyn kulttuurin tai aikakauden ajatusmaailmaan. Jossakin kulttuurissa tällinen ristiriita ei ehkä olisikaan ongelma. Jos henkilö on tällä tavoin toimiessaan saanut siitä enemmän myönteistä kuin kielteistä palautetta, ei ole ihme jos muutosta ei tapahdu. Mahdollinen kielteinen palaute on tämän filosofian mukaan helppo tulkita muiden ilkeydestä tai typeryydestä johtuvaksi. Muutos on juuri sen takia vaikea, että siihen liittyy vahva arvoperusta.

6. Psyykkinen häiriö. Tätä nimitystä käytetään tässä kuvauksessa silloin, kun toimintaongelmia ei ole tai kun ne ovat melko vähäisiä. Keskeisiä ovat tunteiden ja minuuden ongelmat. Masennus on hyvä esimerkki. Henkilö voi toimia aivan moitteettomasti, jopa taitavasti, mutta on alakuloinen ja puhuu omasta huonoudestaan ja arvottomuudestaan. Sama tulkinta pätee paljolti myös yleistyneisiin, laaja-alaisiin ahdistusongelmiin, joihin kietoutuu yksilön pelkoja omasta selviytymisestä tietyissä tilanteissa. Ns. katastrofiodotukset ovat ominaisia paniikkihäiriöille. Yksilö odottaa, että oma minä jollakin tavalla tuhoutuu. Tarkoituksen ongelmat voivat myös olla osa psyykkisiä häiriöitä. Esimerkiksi masennukseen liittyy usein toivottomuuden tunnetta.

Näitä ongelmia tai häiriöitä ylläpitävät kognitiiviset tulkinnat. Näillä tarkoitetaan syvään juurtuneita kielteisiä uskomuksia omasta itsestä. Masentuneilla nämä uskomukset näkyvät omien taitojen ja mahdollisuuksien vähättelynä ja vastaavasti muiden ihmisten taitavuuden yliarviointina. Kaikenlaisessa vertailussa oma minä jää häviölle.

Masentuneisuus voi olla niin voimakasta, että se voidaan sijoittaa psykoottisten häiriöiden luokkaan. Tämä merkitsee toimintatason häiriöiden voimistumista, lähinnä toiminnan hidastumista ja kyvyttömyyttä tehdä mitään. Masentuneilla saattaa esiintyä myös suoranaisia psykoottisia oireita, esimerkiksi vainottuna olemisen kokemuksia.

7. Psykoottinen häiriö. Selvin esimerkki tästä yhdistelmästä on skitsofrenia. Yksilön toiminta, tunteet ja minuus häiriintyvät. Juuri minuuden häiriö tekee kehitys- tai sopeutumisongelmasta psykoottisen ongelman. Yksilö ei tiedä kuka on tai kuvittelee olevansa jotakin muuta kuin on. Skitsofreenisiksi diagnosoidut käyttävät itse yleisesti kieltä, jossa minuuden ongelmat tulevat esiin (Cutting & Dunne). Myös tarkoituksettomuuden tai mielettömyyden tunne voi olla osa häiriötä.

Skitsofrenian oireita ylläpitäviä tekijöitä ei tarkoin tunneta. Usein syntyy vaikutelma, että oireet ovat hyvin pakonomaisia. Ei tahdo löytyä avainta, jota kääntämällä oireet lievittyvät. Toimettomuus ja omaan sisäiseen maailmaan vajoaminen pahentaa oireita. Mielekkääksi koetut ulkoiset virikkeet vähentävät oireiden määrää. Ei tosin välttämättä pysyvästi, koska jos virikkeiden määrä uudestaan vähenee, oireet usein lisääntyvät. On mahdollista, että kyseessä on edellä esitetyn määritelmän mukaan sairaus. Tähän viittaavat ne havaintomaailman häiriöt, jotka ovat ominaisia erityisesti akuutille psykoottiselle tilalle.

8. Tarkoituksen ongelma. Vaikka tarkoituksen ongelmia esiintyy muiden, erityisesti minään liittyvien ongelmien yhteydessä, on syytä erottaa ongelmaluokka, jolle on tunnusomaista tarkoituksettomuuden tai mielettömyyden kokeminen. Tämän alueen ongelmia on Viktor Frankl kirjoissaan kuvannut osuvasti. Franklin mukaan tarkoituksettomuus itse asiassa on monen muun ongelman syy. Kun usein ajatellaan, että masennus johtaa tarkoituksettomuuteen, niin Franklin mukaan suunta on pikemminkin toisin päin: tarkoituksettomuuden tunne aiheuttaa masennusta. Länsimaisen ihmisen tyhjä minä on omiaan aiheuttamaan tällaisia ongelmia.

Liitän tarkoituksettomuuden tunteen länsimaiseen individualistiseen kulttuuriin. Ei kenties pelkästään, sillä esiintyihän "turhuuksien turhuutta" jo Vanhan Testamentin kirjoituksissakin, mutta mitä irrallisemmaksi ja riippumattomammaksi ihminen tulee, sitä vähemmän hänellä on suojaa ns. eksistentiaalista ahdistusta vastaan.

Huomaamme tästäkin luokituksesta, että rajojen vetäminen on hyvin keinotekoista. Luontevinta on ajatella näitä ongelmia tai häiriöitä neljän akselin välityksellä. Häiriöitä voi esiintyä kaikilla akseleilla hyvin monenlaisina kombinaatioina. Skitsofrenia on emootioiden, toiminnan ja kognitioiden häiriötä, mutta tarkoituksen kysymykset eivät yleensä nouse vahvasti esiin. Masennus taas on nimenomaan mielekkyyden ja tarkoituksen kyselemistä, mutta myös tunne- ja kognitiotason ongelmat ovat vahvoja. Kysymys on silti mitä suurimmassa määrin yleiskuvasta. Masentuneella voi olla voimakkaita toimintatason ongelmia ja skitsofreniaa sairastava on kärsiä tarkoituksen ongelmista. Ajatus on juuri se, että viivoja voi joustavasti liikuttaa neljän akselin suunnassa sen mukaan, miten ongelmat ilmenevät.