 |
Postiosoite: Puhelin: (03) 3551 6111
|
 |
|
5. SKITSOFRENIAYleistä skitsofreniastaSeuraavassa esitetyt näkemykset ovat pikemminkin teesin omaisia, kuin suoraan tutkimuksen antamia tuloksia. Vaikka tämä raportti esittelee tutkimusprojektia, on paikallaan esittää yleiskuva siitä, mitä projektista vastannut tutkija ajattelee skitsofreniasta (ks. tarkemmin Sariola ja Ojanen, 1997). Projektin piirissä olevilla potilailla ei kaikilla ole skitsofreniadiagnoosia, mutta se on kuitenkin yleisin diagnoosi. Useimmat alla esitetyistä yleistyksistä sopivat myös muihin vakaviin psyykkisiin häiriöihin.1. Skitsofrenian olemus. Skitsofreniassa on jotakin samaa kuin tietokoneiden "viruksissa" - sitä suuremmalla syyllä, jos kyse todella on viruksista. Ihmisen aivotoiminnat ovat kehittyneet niin monimutkaisiksi, herkiksi ja hienosti viritetyiksi, että sekä ohjelma- että toimintahäiriöiden todennäköisyys lisääntyy. Käytössä oleva ohjelma voi kuormittua liikaa, jolloin toiminta voi hidastua ja jopa keskeytyä. Uusi käyttöohjelma (arkiset vaatimukset) ei sovi vanhaan systeemiin ja antaa virheilmoituksen. Tietoa menee sisään, mutta vanha systeemi ei pysty käsittelemään uudenlaista tietoa. Kenties biologinen järjestelmä ei vielä ole mukautunut niihin vaatimuksiin, joita kehittynyt yhteiskunta sille asettaa. Nykyajan työtehtävät ja arkisten asioiden hoitaminen edellyttävät kestävyyttä, tarkkaavaisuutta ja nopeutta aivan toisessa mitassa kuin 50 tai 100 vuotta sitten. Skitsofreniaa ei voi rajata joko geenihäiriöiksi tai kokemuksiksi. Se on yhtä aikaa biologinen, psykologinen, sosiologinen ja filosofinen ongelma. Jonkin alueen tieteellisellä tutkimuksella voidaan puolustaa yhtä lähestymistapaa ja arvioida muita näkökulmia kriittisesti. Yhden tieteen näkökulmasta kaikki palat eivät kuitenkaan loksahda kohdalleen. Näkökulman kapeutuminen ei palvele hoitoa ja tukea tarvitsevan ihmisen parasta. On syytä torjua näkemys, jonka mukaan biologinen etiologia edellyttää biologista hoitoa ja että psykologinen etiologia edellyttää psykologista hoitoa. Jako biologiseen ja psykologiseen on usein mieletön, koska psykologisilla tapahtumilla on aina biologinen vastineensa. Biologia heijastuu psyykkiseen ja psyykkinen biologiaan. 2. Lähestymistavat. Tulkintojen merkitys on suuri. On eri asia, onko skitsofreeninen henkilö vanki, holhokki, asiakas, oppilas, jäsen vai persoona. Tai onko hän uhri, potilas, laiska vaiko "minuuden matkustaja". Potilaan rooli on siinä mielessä salakavala, että se tuntuu oikealta ja jopa tieteellisesti perustellulta, mutta se ei takaa yksilön kannalta hyvää lopputulosta. Potilaana olemisen tulisi olla nimenomaan tilapäinen rooli, eikä identiteetti, johon yksilön elämä kiinnittyy loppuiäkseen. Silti sanat mielisairaus ja potilas kuvaavat skitsofrenian eräitä vaiheita. Etenkin akuutissa vaiheessa skitsofreeninen käyttäytyy poikkeavasti ja vaikeuttaa omaa ja läheistensä elämää. Tuon vaiheen jälkeen saattavat muut roolit (asiakas, oppilas, jäsen ja persoona) olla yksilön selviytymisen kannalta parempia kuin potilaan rooli. Skitsofrenia ei kuitenkaan ole todella olemassa siinä mielessä, että se voitaisiin panna suurennuslasin alle, vaan se on käsite, jolla kuvataan toisiinsa liittyviä ilmiöitä. Sen hyödyllisyys perustuu sen kykyyn helpottaa etiologista tutkimusta ja edistää hoidon määrittelyä. Valitettavasti skitsofrenia-käsitteen omaksumisesta saatu hyöty on etenkin hoidon kannalta ollut vähäinen. 3. Kulttuuri. Länsimaisen ihmisen elämälle antaa oman leimansa jatkuva itseanalyysi. Individualistinen kulttuuri asettaa yksilön vastuuseen teoistaan. Minussa on jotakin vikaa; en voi syyttää ketään. Psykologinen terapia saattaa jopa pahentaa yksilön tilaa ohjaamalla häntä yhä syvempään itsensä tarkkailuun. Samanaikaisesti yhteisöllisyyden väheneminen vie yksilöltä hänen kaipaamaansa tukea. Parhaimmillaan tuo tuki perustuu sekä konkreettisen avun saamiseen että tietoisuuteen siitä, että kuuluu johonkin ryhmään tai yhteisöön, joka ajattelee samoin kuin minä. Ryhmään kuuluminen on yhdistävä tekijä ja auttaa löytämään ulkopuolisia syntipukkeja. Ideologinen tai uskonnollinen tietoisuus edistää mielenterveyttä tarjoamalla selityksen siitä, miksi minulla on vaikeata tai miksi asiat eivät ole niin hyvin kuin ne voisivat olla. Yhteisöllisen kulttuurin vahvuus on siinä, että se ei vedä yksilöä vastuuseen ongelmistaan, vaan hakee ulkoisia tekijöitä ongelmien syiksi. Yhteisöllisen kulttuurin ongelmana voi olla alistuminen, fatalistinen elämänasenne. Alistuvaa asennetta torjuu yhteisön kyky vetää jäsenensä takaisin entiseen rooliinsa, vaikka häneltä itseltään voimia puuttuisikin. Individualistisessa kulttuurissa paras tulkinta on se, jossa yksilön ei tarvitse syyttää itseään sairaudestaan, mutta hänelle kuitenkin annetaan vastuuta omasta hoidostaan ja kuntoutuksestaan. 4. Hoidon tulokset. Laajasti vaikuttava psyykkinen häiriö, jollainen skitsofrenia on, edellyttää kokonaisvaltaista terapia- ja kuntoutusohjelmaa. Mitä parempi yksilön ote elämästä on, sitä tarkemmin terapia voidaan suunnata jollekin tietylle elämänalueelle. Terapian ja kuntoutuksen kannalta ratkaisevaa on yksilön kyky ja halu ottaa tukea ja apua vastaan. Terapia ja kuntoutus vaikeutuvat, jos yksilö kokee, että hän ei tarvitse apua. Sekä lääkehoidolla että psykososiaalisilla keinoilla on saavutettu myönteisiä tuloksia. Erityisesti akuutin psykoosin hoidossa lääkehoito toimii hyvin. Lääkehoidon ongelmat liittyvät lähinnä siihen, että oikeaa lääkitystä ei aina ole helppo löytää. Etenkin hoidon pitkittyessä lääkehoidon ongelmat lisääntyvät. Potilaat eivät käytä lääkkeitään ja kokevat sivuvaikutuksia. Lääkehoidon vahvuutena on se, että lääkkeitä voidaan pakata rasioihin toisin kuin psykososiaalisia hoitoja, jotka lähes aina vaativat useiden ihmisten "paketoimista" ohjelmiksi. Vaikka myös lääkkeiden kehittäminen on pitkä ja työläs prosessi, pysyy lääkkeiden koostumus samana, jos valmistus tapahtuu ohjeiden mukaisesti. Psykososiaaliset hoidot elävät jatkuvasti, koska niitä soveltavat ihmiset ihmisiin. Nämä hoidot ovat työläitä ja kalliita, koska ne sovellusvaiheessa (ja tietenkin myös kehittämisvaiheessa) vaativat paljon työtä. Käytännön hoitotyössä vertailu on siinä mielessä epäedullista, että pillerin antaminen on helpompaa kuin kuusi kuukautta kestävän kuntoutusohjelman. Tuloksia on lisäksi kovin vaikea verrata keskenään. Lääkitys lievittää psykoottisia oireita nopeasti, mutta ei välttämättä vaikuta paljoakaan potilaan elämisen laatuun. Kuntoutus ei vaikuta merkittävästi oireisiin, mutta antaa potilaalle mahdollisuuden aikaisempaa laadukkaampaan elämiseen. 5. Kuntoutuksen keinot. Keinot, joilla ihmiset voivat vaikuttaa toisiinsa, ovat rajallisia. Tärkeimmät keinot ovat pakko, uhkaus, tarjous, ohjaus, vetoomus ja arvostus. Kaikki kuntoutuksen keinot ovat näiden johdannaisia ja yhdistelmiä. Jokainen keino toimii siinä mielessä, että ihmisten toiminta saadaan niiden avulla säilymään haluttuna tai muuttumaan haluttuun suuntaan. Kuntoutuksen tai psykoterapian tuloksia ei koskaan voida ennustaa sadan prosentin varmuudella, koska kyseessä on aina vuorovaikutustapahtuma. Potilaat tai asiakkaat eivät ole vain passiivisia kohteita, vaan eläviä ihmisiä, joilla on omat tarpeensa. Elämänvaiheet ja hoitokokemukset kuitenkin suuntaavat potilaiden ajattelua ja toimintaa siten, että vain tietyt terapian ja kuntoutuksen keinot toimivat. Potilaiden motivaation ja vaikuttamiskeinojen välillä vallitsee yhteensopivuuden periaate sillä tavoin, että ulkoiseksi ohjautunutta, avutonta ja passiivista potilasta on vaikea kuntouttaa arvostukseen perustuvin keinoin (psykoterapia, terapeuttinen yhteisö). Häneen voidaan vaikuttaa pakkokeinojen, uhkausten, tarjousten ja jossain määrin myös ohjauksen avulla. Näistä keinoista on valittava ne, jotka ovat sekä tehokkaita että eettisesti perusteltuja. Kuntoutuksen tavoitteena on aina vastuullinen, sisältäpäin ohjautuva ihminen. Tähän ei kuitenkaan päästä suoraan, vaan soveltamalla juuri niitä keinoja, jotka eri olosuhteissa toimivat parhaiten. Psykiatrinen hoitoSekä kansainvälisesti että myös Suomen tilannetta ajatellen seuraavat trendit ovat ilmeisiä.1. Biologisten tutkimus- ja hoitomuotojen nopea kehittyminen. Aivojen kuvantamenetelmät ovat kymmenessä vuodessa kehittyneet korkeatasoisiksi. Tämä mahdollistaa erityisesti skitsofrenian, mutta myös esimerkiksi depressiosta kärsivien aivojen rakenteeseen ja toimintaan liittyvän tutkimuksen. Monia kiinnostavia löydöksiä on tehty, joskaan tulokset eivät vielä ole selkeitä. Kuitenkin on kasvamassa niiden tutkijoiden osuus, jotka tulkitsevat vaikeat psyykkiset häiriöt, erityisesti skitsofrenian, biologisista syistä aiheutuvana. Syyt voivat olla esimerkiksi geenihäiriöitä, viruksia tai vammoja. On myös näkemyksiä, joiden mukaan psyykkiset häiriöt ovat luonnollista biologista vaihtelua, eivätkä varsinaisesti ole rakenteen tai toiminnan häiriöitä. 2. Psykoanalyysin ja psykodynaamisten tulkintojen kritiikki. Erityisesti biologista suuntaa edustavat tukijat arvostelevat psykodynaamisia tulkintoja (Torrey ym. 1995). Kritiikki näyttää olevan kahdenlaista. Toiset tutkijat kiinnittävät huomiota psykoanalyysin ongelmiin tieteenä. Psykoanalyysin teoriana on viime vuosina arvioitu hyvin kriittisesti (ks esim. Macmillan, 1997). Psykoanalyyttisiä tulkintoja on käytännössä mahdotonta todentaa. Havaitusta käyttäytymisestä tehdyt tulkinnat ovat liian avoimia. Menneisyyteen liittyvät tarinat eivät anna persoonallisuuden muutokselle riittäviä eväitä. Toiseksi psykoanalyysin tulokset ovat tieteellisissä vertailuissa olleet terapian pituudesta huolimatta pikemminkin keskitasoa huonompia kuin parempia (Grawe ym. 1995). Erityisesti on nähty psykodynaamisen otteen soveltumattomuus vaikeiden psyykkisten ongelmien hoidossa. Suomessa tilanne on sikäli toisenlainen, että maassamme on vahva psykodynaaminen traditio, jota esimerkiksi Alasen (1993) johdolla on hyvällä menestyksellä sovellettu psykoosien hoitoon. Tämä hoito on varsin kaukana klassisesta psykoanalyyttisestä mallista. 3. Vammaisten ja sairaitten perusoikeuksien edistäminen Kysymys on siitä, että tunnustetaan myös sairaitten, vammaisten ja yleensä poikkeavien ja erilaisten ihmisten perusoikeudet. Ongelmia aiheutuu sekä liiallisesta suojelusta että torjuvista asenteista. Vammaiset ihmiset tarvitsevat tukitoimia voidakseen olla tasa-arvoisia muiden kanssa, mutta se ei tarkoita, että heidän tulisi olla jatkuvasti holhokkeja. Kyseessä on asia, johon ei ole helppo vaikuttaa asennetasolla. Usein parhaiten toimivat sellaiset keinot, jotka lainsäädännön avulla lisäävät vammaisten oikeuksia. Mielenterveyden ongelmista kärsivät eivät ole olleet lainsäädännön kannalta tasa-arvoisia muiden vammaisten kanssa. Periaatteessa tasa-arvo aletaan tunnustaa, mutta käytännössä on vielä suuria ongelmia. Mielenterveyspotilaat eivät saa niitä tukimuotoja, joihin he olisivat oikeutettuja. Tämä aiheutuu sekä siitä, etteivät he osaa tai jaksa ajaa asioitaan, mutta myös siitä, ettei kuntoutushenkilökunta tunne riittävästi lain suomia mahdollisuuksia. Taulukkoon 5.1. on kirjattu ne keskeiset oikeudet, jotka koskevat kaikkia ihmisiä, yhtä hyvin potilaita kuin tavallisia ihmisiä. Kyseessä eivät ole lain kuvaamat oikeudet vaan luettelossa on otettu huomioon myös psykososiaaliset tekijät.
1. Perustarpeet: Oikeus ravintoon, lämpöön ym. 2. Terveys: Oikeus terveyspalveluihin 3. Turvallisuus: Oikeus fyysiseen ja psyykkiseen koskemattomuuteen 4. Elinehdot: Oikeus asuntoon ja kohtuulliseen asumisen tasoon ja ympäristöön 5. Psyykkinen hyvinvointi: Oikeus terveys- ja tukipalveluihin 6. Sosiaaliset liittymät: Oikeus elää muiden ihmisten parissa 7. Työ: Oikeus tehdä työtä 8. Päätösvalta: Oikeus päättää omista ja yhteisistä itseä koskevista asioista (tietyin rajoituksin) 9. Arvostus: Oikeus ihmisarvoiseen kohteluun; syrjinnän puuttuminen 10. Tarkoituksen kokeminen: Oikeus olla aktiivinen, oikeus käyttää yhteiskunnan tarjoamia palveluja ja tiloja 11. Elämisen taidot: Oikeus saada tukea ja opastusta taidoissa 12. Toiminta, virkistys, harrastukset: Oikeus (mahdollisuudet) tehdä ja harrastaa 4. Avohoidon palvelujen kehittyminen Suuntaus näkyy ennen muuta siinä, että laitospaikkojen määrä on lyhyessä ajassa laskenut kolmannekseen. Suomessa muutos alkoi myöhemmin kuin monissa muissa maissa, mutta on tapahtunut nopeasti, noin 10 vuodessa. Vaikka muutos on ollut raju, eivät Suomen laitospaikat vieläkään ole kansainvälistä tasoa. Tosin vertailu on siinä mielessä vaikeata, että monissa maissa on laitoksen kaltaisia asuntolapaikkoja. Samalla on hyvä muistaa se, että laitos- tai sairaalahoito voidaan toteuttaa niin, että se on laadullisesti parempaa kuin asuntolassa asuminen. Huonosti järjestetty laitoshoito on potilaan kannalta kielteinen elämisen muoto ja tulee myös kalliiksi, mutta mikä tahansa "avohoito" ei ole parempi kuin laitoshoito. Laitoshoitoa voidaan kehittää taulukossa 1 kuvattujen oikeuksien suuntaan. Sairaanhoitopiirien ja kuntien tarjoama avohoito ei ole kehittynyt aivan niin suotuisasti kuin on toivottu. Syvä lama on tässä ollut kehittämisen esteenä, joskin ollut outoa, että säästöt ovat pääasiassa kohdistuneet psykiatriaan. Sitä täydentämään on kuitenkin kehittynyt järjestöjen, yhdistysten ja yksityisten tarjoamia palveluita. Hyvin myönteistä on ollut lisääntyvä vapaaehtoistyö sekä eri järjestöjen tarjoamat palvelut. Innovaatiot näyttävät tulevan juuri näitten tahojen kautta. 5. Työn merkitys kuntoutuksen osana. Työllä on ihmisen elämässä tärkeä sija ja sen tulee näkyä myös kuntoutuksessa. Traditionaalinen suojatyö ei enää riitä, vaan erityisesti avohoidon yksiköiden tulee tarjota mahdollisimman monipuolisia työtehtäviä. On melkoinen paradoksi, että työ oli aina 1960-luvulle asti laitoskuntoutuksen painopistealue, mutta siihen kohdistettiin niin runsaasti kritiikkiä, että sen osuus väheni hyvin pieneksi. Kritiikkiin oli aihetta, sillä työ oli usein itseisarvoista, eikä sen terapeuttisuuteen kiinnitetty huomiota. Lisäksi siitä saadut korvaukset olivat kovin pieniä. Työn luonteva paikka on avohoidon yksiköissä, joissa työn avulla päivittäinen toiminta voidaan saada mielekkääksi. Sosiaalisissa yrityksissä työtehtävät vastaavat yhteiskunnassa tarjolla olevia mahdollisuuksia. 6. Sosiaalisia taitoja painottavan kuntoutuksen vakiintuminen. Valtakunnallinen skitsofreniaprojekti korosti sosiaalisten taitojen merkitystä koko toimintansa ajan. Seurantakyselyt osoittivat, että sosiaalisia taitoja edistäviä toimintamuotoja sovelletaan laajasti sairaanhoitopiireissä (Tuori, 1996). Monet toiminnat ovat tällä hetkellä itsestään selviä. Sosiaalisten taitojen kuntoutus on laajentunut arkielämän avartamiseksi ja mielekkäiden toimintojen edistämiseksi. On tärkeätä, että pitkäaikaispotilaat hallitsevat keskeisiä arkielämän taitoja, mutta yhtä tärkeätä on, että samalla heille avautuu mahdollisuuksia toimia täysivaltaisena kansalaisena. 7. Hoidon laadun ja tuloksellisuuden arviointi Psykiatrisen hoidon piirissä hoidon tulosten arviointi alkoi sen jälkeen, kun psykofarmakoita alettiin ottaa käyttöön 1950-luvulla. Myös psykoterapian tutkimus alkoi varsinaisesti tuolloin, vaikka muutamat psykiatriset klinikat olivat tilastoineet karkeasti hoidon tuloksia (Davis & Gierl, 1984; Eysenck, 1952; Smith, Glass ja Miller, 1980). Monet sairaalat olivat pitäneet kirjaa potilaistaan 1800-luvulta alkaen (Warner, 1985). Tällaisen tutkimuksen vaikeus alkoi hitaasti paljastua. Vähitellen vakiintui käytäntö, jota nimitettiin kliiniseksi kokeeksi. Uusi vaihe hoidon tulosten arvioinnissa on hoidon käyttäjien tai kuluttajien näkökulma, jonka vaikutukset alkoivat näkyä 1980-luvulla. Tämä merkitsee sitä, että potilaat itse arvioivat hoidon laatua ja tuloksia. Seuraavassa jaksossa tarkastellaan näitä kysymyksiä laajemmin Lääkehoidon tuloksetkaan eivät ole olleet yksiselitteisiä (Fisher & Greenberg, 1989). Plasebo-vaikutukset ovat suuria ja erittäin pitkissä seurannoissa lääkehoidon vaikutukset jäävät taka-alalle. Monet muut tekijät vaikuttavat niin voimakkaasti, ettei vaikutuksia voida enää yksiselitteisesti arvioida. Mitä lyhyempi ja kontrolloidumpi seuranta, sitä selvemmin lääkehoito näyttää hyödyttävän kaikenlaisissa psyykkisissä ongelmissa. Oireet lievittyvät nopeasti ja intensiivisen hoidon tarve vähenee. Yhtenä merkittävänä ongelmana ovat sivuvaikutukset sekä lääkkeiden ottamiseen liittyvät ongelmat etenkin avohoidossa. Suuri osa potilaista laiminlyö lääkkeiden käytön tai ottaa niitä ohjeiden vastaisesti. Osa näistä muutoksista tosin paljastuu järkeviksi siinä mielessä, että potilaat ovat panneet merkille, että lääke ei toimi odotetulla tavalla. Myös psykoottisten häiriöiden, erityisesti skitsofrenian, hoidossa on tutkittu psykologisten tekijöiden vaikutuksia. Jo 1950-luvulta alkaen on osoitettu, että psykoottisiin oireisiin vaikuttavat erilaiset ympäristöstä tulevat palautteet (Ayllon & Azrin, 1968; Sandler & Davison, 1973). Tässä yhteydessä on tapana puhua käyttäytymisanalyysistä tai sosiaalisen oppimisen menetelmistä. Ne edellyttävät joko johdonmukaista ulkoista kontrollia tai voimakasta motivaatiota potilaan taholta, jolloin hän itse huolehtii siitä, että ympäristö ja sen palautteet ovat hänen kohdallaan oikeita. Kun psyykkisen häiriön luonteeseen kuuluu, että yksilö menettää kyvyn tuottaa itselleen myönteisiä palautteita, ei vaihtoehdoksi yleensä jää muuta kuin ulkoinen kontrolli. On huomattava, että myös lääkehoito perustuu ulkoiseen kontrolliin, koska sen avulla koetetaan vaikuttaa potilaaseen niin, että hänen kognitiiviset toimintansa jäsentyisivät ja että hän voisi tulkita ympäristönsä oikein ja vaikuttaa siihen mahdollisimman normaalilla tavalla. Kun joskus on arvosteltu sekä lääkehoitoa että sosiaalisen oppimisen menetelmiä ulkoisesta kontrollista, unohtuu juuri tämä tosiasia: Potilaat ovat usein menettäneet otteensa ulkomaailmaan siinä määrin, että vain ulkoiset keinot ovat mahdollisia. Tiivistäen keinoja on tarjolla kolme: 1. Lääkehoidolla koetetaan vaikuttaa suoraan aivotoimintoihin niin, että potilaan suhde ympäristöön palautuisi normaaliksi. Kun psykoosi on "päällä", potilas reagoi paljolti oman sisäisen maailmansa tuotoksiin. - Vaarana tietysti on, että potilas tarvitsee jatkuvasti lääkkeitä selviytyäkseen ympäristönsä virikkeistä ja palautteista. Etuna on se, että muutos tapahtuu potilaan päässä, jonka hän voi kuljettaa moniin eri ympäristöihin. Silloinkin voi käydä niin, että ympäristösuhde ei enää palaudu aivan normaaliksi, koska aikaisemmat kokemukset ovat olleet hyvin poikkeavia ja/tai pitkäaikaisia. 2. Tarkalla ja johdonmukaisella ympäristön palautteiden muutoksilla järjestetään niin, että potilas joutuu huomioimaan keskeiset ympäristön piirteet. Palautteet tehdään niin selkeiksi, että potilaan on otettava ne huomioon, vaikka hänen aivotoimintansa toimisikin poikkeavasti. Etuna on se, että potilaan toiminta saadaan varsin nopeasti ohjautumaan haluttuun suuntaan. Ongelmana taas on se, että muutokset eivät useinkaan ole pysyviä, vaan toiminta palautuu uudestaan hajanaiseksi, kun palautteiden selkeys ei enää toteudu. Siten esimerkiksi siirtymien toiseen ympäristöön muuttaa palautejärjestelmän siinä määrin erilaiseksi, että käyttäytyminen saattaa palata entiselleen tai muuttua toisenlaiseksi. 3. Koetetaan tuottaa sellainen tilanne, jossa potilas motivoituisi vaikuttamaan toimintaansa ja ympäristöönsä. Tämä edellyttää usein akuuttien oireiden hoitamista aluksi lääkkeillä. Tai potilaan oireet ovat muutoin helpottuneet sen verran, että hän pystyy ottamaan vastaan palautetta. Silloin voidaan käynnistää arkielämän taitojen opettamiseen tähtäävä ohjelma. Potilas ei tästä selviydy yksin, vaan tarvitsee runsaasti apua. Hänen tulee kuitenkin olla aktiivisesti mukana; haluta muutoksia, ymmärtää mistä on kysymys ja pystyä toimimaan ohjeiden mukaisesti. Hyvä esimerkki ovat oireiden hallintaan tähtäävät ohjelmat, joiden tavoitteena on, että potilaat oppivat ennakoimaan oireita ja vaikuttamaan niihin. Potilaan motivoituminen tulosten ehto. Tällöin opitut asiat sisäistyvät ja siirtyvät potilaan mukana muihinkin ympäristöihin. Haittana taas on se, että monia asioita on vaikea hallita ja muutos edellyttää paljon työtä. Paul ja Lentz (1977) osoittivat vakuuttavasti, että kokonaisvaltainen sosiaalisen oppimisen ohjelma toimii. Tutkittu ryhmä muodostui kroonistuneista laitospotilaista. Kyseessä olivat potilaat, joita ei katsottu voitavan ottaa mukaan ohjelmaan, jossa potilaita sijoitettiin avohoitoon. Potilailla oli skitsofreniadiagnoosi ja he olivat olleet keskimäärin 14 vuotta sairaalassa. Tutkimusryhmän yläikärajaksi määriteltiin 55 vuotta. Tutkimuksessa verrattiin sosiaalisen oppimisen ohjelmaa, terapeuttista yhteisöä ja traditionaalista osastohoitoa. Sosiaalisen oppimisen ohjelma oli yhdistelmä vastuutasojärjestelmää ja rahaketaloutta. Edellinen merkitsi sitä, että potilaat siirtyivät seuraavalle tasolle sen mukaan, miten hyvin olivat edenneet kuntoutustavoitteissa. Jälkimmäinen taas sitä, että tavoitteiden mukaisesta käyttäytymisestä palkittiin rahakkeilla (ks. Sariola & Ojanen, 1997, ss. 209-216). Terapeuttinen yhteisö oli periaatteiltaan Maxwell Jonesin ajatusten mukainen. Potilaat sijoitettiin satunnaisesti näihin kolmeen ryhmään. Kullakin osastolla oli 28 paikkaa. Henkilökunnan määrä oli kuntoutusohjelmissa noin puolet potilasmäärästä, joskin sairaalassa henkilökuntaa oli hiukan enemmän. Koko seuranta-aika oli kuusi vuotta. Kyseessä oli siis ns. kliininen koe. Erikoisuutena oli, että sama henkilökunta huolehti jatkuvasti kiertäen kummastakin kuntoutusohjelmasta. Seurantamittaukset olivat laajoja ja jatkuvia; niitä tehtiin puolen vuoden välein. Seurannassa uutuutena oli ns. aikaotantamenetelmä, jossa ulkopuolinen arvioitsija kirjaa potilaiden käyttäytymistä ja potilaiden ja henkilökunnan vuorovaikutusta. Kirjaaminen on mahdollisimman yksiselitteistä. Muistiin merkitään tiettyjen ennalta sovittujen asioiden esiintyminen. Myös kokonaisvaltaisia potilaiden oireiden ja taitojen arviointeja käytettiin seurannassa. Tutkimukseen liittyi myös lääkityksen kolmoissokkokoe sekä ohjelmien keskeyttäminen tietyksi ajaksi, jotta voitaisiin nähdä mitä tästä seurasi. Kolmoissokkokoe ansaitsee selvennyksen. Tavallisestihan puhutaan kaksoissokkokokeesta, joka merkitsee sitä, että potilaat eivätkä hoitajat eivät tiedä, kuuluvatko tietyt potilaat koe- vai plaseboryhmään. Paulin ja Lentzin tutkimuksessa meneteltiin niin, että lääkekokeen aloittamisesta ei edes ilmoitettu koeosastoilla, vaan täysin etukäteen ilmoittamatta puolelle kummankin osaston potilaista annettiin plaseboa ja muilla jatkui entinen lääkitys. Tämä on todennäköisesti edelleenkin ainutlaatuinen lääketutkimus. Tulos oli yllättävä, kummallakaan osastolla alkuperäisen lääkityksen pois jättämien ei vaikuttanut mitenkään potilaiden käyttäytymiseen. Plaseboa ja neurolepteja saaneita ei voitu erottaa toisistaan millään seurantamittarilla. Tuloksen voi ymmärtää ehkä niin, että kyseessä oli juuri sellainen potilasjoukko, joihin lääkkeet eivät vaikuttaneet. Lisäksi osastoilla oli käynnissä aktiivinen kuntoutusohjelma. Ohjelmien keskeyttäminen kuuluu ns. käyttäytymisanalyysin periaatteisiin. Keskeyttämisen jälkeen kuntoutusohjelman aikana saadut tulokset katosivat lähes kokonaan, mutta palautuivat kun ohjelma aloitettiin uudestaan. Mielenkiintoinen uutuus oli myös henkilökunnan toiminnan jatkuva seuranta. Näin voitiin arvioida, toimivatko työntekijät sillä tavoin, kuin ohjelmassa edellytettiin. Ennen ohjelman aloittamista henkilökunnan toiminta oli luonnollisesti aivan samanlaista kummallakin osastolla, koska olihan kyseessä sama kiertävä henkilökunta. "Normaalin" hoidon ydin on myönteinen ei-kielellinen reaktio. Myös yhdessä ja puolesta tekemistä on paljon. Ohjelmien käynnistämisen jälkeen (aloittamista edelsi pitkä koulutusjakso) muutos oli selvä. Seuraavassa taulukossa 5.2 henkilökunnan toimintojen jakautuminen prosentteina kummallakin osastolla sekä sairaalassa.
_______________________________________________________________________________
Taulukko 5.2. Henkilökunnan toimintojen prosentuaalinen jakautuminen
kuntoutusohjelmien käynnistämisen jälkeen kahdella tutkimusosastolla
(Paul & Lentz).
_______________________________________________________________________________
Sairaala Terap. yht. Sos. oppim.
1. Myönteinen kielellinen 1 12 18
2. Kielteinen kielellinen 1 8
3. Myönteinen ei-kielellinen 40 33 34
4. Kielteinen ei-kielellinen 3 1
5. Myönteinen ei-sosiaalinen 14
6. Myönteinen toteamus tai odotus 14
7. Myönteinen tarjous 8
8. Kielteinen tarjous 5
9. Positiivinen ryhmävetoomus 10
10. Kielteinen ryhmävetoomus 3
11. Selkeyttäminen ja tulkinta 10 9 5
12. Ohjata, näyttää mallia 15 3 4
13. Tehdä yhdessä 14 15 9
14. Tehdä puolesta 13
15. Pakottaminen 0,1 0,1
16. Ei reaktiota 17 2
_______________________________________________________________________________
Myönteinen kielellinen on lähinnä kannustusta ja myönteistä palautetta,
kielteinen taas moitetta ja arvostelua. Myönteinen ei-kielellinen on
hymyilyä, ystävällisiä eleitä, kielteinen otsan rypistämistä tai muita
kielteisiä eleitä. Myönteinen ei-sosiaalinen on konkreettisten palkkioiden
antamista. Tarjoukset ovat ilmoituksia siitä, että jotakin positiivista tai
negatiivista on konkreettisesti tulossa. Selkeyttäminen toteaa ongelman
toisin sanoin tai tulkitsee sen.
______________________________________________________________________________
Tässä vertailussa osastojen erot eivät näytä aivan niin suurilta kuin ehkä voisi odottaa. Ilmeisesti erot löytyvät muista kuin yhteisistä asioista. Vaikka myönteiset ilmeet ja eleet antavat kuvan myönteisestä perusasenteesta, ne kohdistuvat usein myös kielteisiin asioihin tai toimettomaan olemiseen. Niiden varaan ei kuntoutusta voi rakentaa. Muun kuntoutuksen tukena ne ovat tärkeitä, mutta eivät sinänsä kuntouta. Kun osastolla ei yleensä ole yhteistä teoriapohjaa, ei ongelmien selkeyttämisellä ole suurtakaan merkitystä. Traditionaalisessa hoidossa varsinaiseksi kuntouttavaksi vuorovaikutukseksi jää näin ohjaaminen ja yhdessä tekeminen. Näilläkin on myönteisiä vaikutuksia. Terapeuttisen yhteisön aseita ovat arvostus, kannustus ja vetoomus sekä yhdessä tekeminen. Potilas halutaan saada liittymään ryhmään ja ottamaan siitä vastuuta. Sosiaalisen oppimisen ohjelmassa tehdään tarjouksia ja annetaan sekä konkreettista että sosiaalista palautetta. Kuntoutusohjelmissa oli monin verroin enemmän järjestelmällistä ohjelmaa. Traditionaalisen sairaalan osastolla toimintaa ei ole riittävästi. Sosiaalisen oppimisen ohjelmaan liittyi monipuolinen vielä kurssien ja ryhmätoiminnan ohjelma. Kaikkiaan tämä ohjelma sisälsi seuraavia osia:
2. Ateriat 3. Kurssit 4. Vapaa yhdessäolo 5. Pienryhmät 6. Yhteisökokous 7. Harrastetoiminta 8. Kanttiinin käyttö 9. Kodinhoito ja muu työ 10. Vapaa-aika 11. Viikonlopun liikunta 12. Iltatoimet 13. Yksilölliset sopimukset 14. Poistumisluvat Potilaiden taitoja ja oireita arvioitiin kahdella eri tavalla. Toinen menetelmä perustui kokonaisvaltaisiin arvioihin ja toinen toimintojen yksityiskohtaiseen rekisteröintiin. Jälkimmäisessä metodissa tutkija käyttää kaavakkeetta, jossa tietyt tapahtumat, esim. vuoteen sijaus tai pöydän kattaminen, on tarkasti määritelty ja johon niiden tapahtuminen tai tekemättä jääminen kirjataan. Kummallakin menetelmällä sosiaalisen oppimisen ohjelma oli parempi kuin terapeuttinen yhteisö. Kokonaisvaltaisiin arvioihin perustuvat tulokset antoivat kuitenkin selvästi niukemman kokonaiskuvan kuin objektiiviset arviot. Kokonaisvaltaiset arviot olivat niukkoja erityisesti terapeuttisessa yhteisössä, jossa objektiivisten rekisteröintien mukaan oli saatu jonkin verran tuloksia. Terapeuttinen yhteisö toimi projektin loppupuolella huonommin kuin traditionaalinen sairaala henkilökunnan kokonaisvaltaisten arvioiden mukaan. Kuitenkin sekä kokonaisvaltaiset että objektiiviset arviot korreloivat voimakkaasti keskenään (.84), joten ne asettavat potilaat lähes täsmälleen samaan järjestykseen. Kokonaisvaltaiset arviot ikään kuin pusertavat potilaat kapeammalle välille, eivätkä yhtä herkästi heijasta muutoksia. Lisäksi Paul ja Lentz osoittivat, että arviot heijastavat herkästi potilaiden kielteisiä piirteitä, erityisesti aggressiivisuutta. Jos potilaan aggressiivisuus kasvaa, jäävät hänen myönteiset piirteensä sen taakse. Objektiiviset arviot tuovat erityisen selvästi esiin työtoiminnan ja itsensä huolehtimisen muutoksen. Itsensä huolehtimiseen liittyvät toiminnot lisääntyivät kolminkertaisiksi projektin aikana. Kummassakin ohjelmassa tapahtui merkittävä tulosten lasku jo toisen vuoden jälkeen. Erityisen selvästi tämä lasku näkyi terapeuttisena yhteisönä toimivalla osastolla. Todennäköiset syyt olivat Paulin ja Lentzin mukaan moninaisia. Tärkein syy oli aggressiivisten episodien voimakas lisääntyminen. Syynä oli osavaltion hallinnon määräämä kielto, jonka mukaan potilaita ei saa eristää kuin kahdeksi tunniksi. Tällä eristyksellä ei ollut vaikutusta väkivaltaisuuteen. Vasta poikkeusluvalla saadut pidennykset toivat muutoksen. Lisäksi projektilla oli vaikeuksia saada henkilökuntaa palkkausta koskevien epäselvyyksien vuoksi. Psykiatrinen hoito joutui lisäksi kovan kritiikin kohteeksi, mikä oli omiaan heikentämään työmoraalia. Yleensäkin Paulin ja Lentzin mukaan byrokraattiset ongelmat olivat ajoittain lähes mahdottomia hallita. Tuloksissa on syytä panna merkille se, että vaikka kontrolliosastolla ei tapahtunut arviointien mukaan mitään muutosta, niin myös sieltä sijoittui yhteiskuntaan 46%. Osavaltiossa oli aktiivinen ohjelma poti laiden sijoittamiseksi sairaalan ulkopuolelle (projekti alkoi v. 1968). Vaikka sijoituspaikat eivät kokonaisuutena olleet kovin vaativia (lähinnä erilaisia asuntoloita ja hoitokoteja), varsin runsaat sijoitukset olivat kroonistuneellakin ryhmällä mahdollisia. Intensiivinen kuntoutus nosti tämän luvun lähes 100 %:iin. Itsenäiseen elämiseen pystyi 11% (sosiaalinen oppiminen), 7% (terapeuttinen yhteisö) ja 0% (sairaala). Nämä luvut osoittavat potilasryhmän kroonistumisen astetta. Se, että sama henkilökunta toimi kummallakin koeosastolla, voi tuntua oudolta, mutta on lähes ainut realistinen mahdollisuus kontrolloida henkilökunnan osuus tuloksiin. Tuloksiin voivat silti vaikuttaa henkilökunnan ennakkokäsitykset. Aivan tutkimuksen alussa terapeuttisen yhteisön vetovoima oli selvästi suurempi kuin sosiaalisen oppimisen ohjelman. Sitä pidettiin huomattavasti miellyttävämpänä. Kumpaakin pidettiin yhtä tehokkaana kuntoutuksen kannalta. Kuuden kuukauden kuluttua mielipiteet muuttuivat. Sosiaalisen oppimisen ohjelmaa pidettiin selvästi tehokkaampana ja miellyttävämpänä kuin terapeuttista yhteisöä. Tämä arvio ei paljoakaan muuttunut projektin aikana, joskin projektin loppuvaiheissa terapeuttisen yhteisön nousu aallon pohjasta lisäsi sen koettua miellyttävyyttä. Kun ohjelmia arvioidaan kriittisesti, siinä kiinnittyy huomio seuraaviin asioihin. Sosiaalisen oppimisen ohjelman aikaan tuottama perustuu nimenomaan sääntöjen ja ohjeiden noudattamiseen. Häiritsevä ja poikkeava käyttäytyminen vähenee. Vaikutukset eivät kuitenkaan olleet pysyviä, vaan tilanne palautui lähes entiselleen ohjelman keskeyttämisen jälkeen ja valitettavasti myös varsinaisen ohjelman päätyttyä tulokset heikkenivät. Tällaista ohjeiden noudattamista oli vähemmän terapeuttisen yhteisön potilailla. Kokonaisvaltaisissa muuttujissa, jotka kuvasivat lähinnä oireita ja poikkeavaa käyttäytymistä, muutokset olivat vähäisiä. Tässä mielessä potilaiden psykososiaalinen tila säilyi siis lähes ennallaan. Jää avoimeksi, onko kyse siitä, mitä Paul ja Lentz väittävät, eli kokonaisvaltaisten mittausten karkeudesta, vaiko aidosti siitä, että psykososiaalisen tilan muutokset ovat vähäisiä, vaikkakin kontrolloitujen olosuhteiden vallitessa normien, sääntöjen ja ohjeiden noudattaminen voi lisääntyä. Silti pessimismiin ei ole aihetta, koska potilaiden elämän laatu voi radikaalisti muuttua. Heidän elämänsä voi muuttua monipuolisemmaksi ja rikkaammaksi, vaikka osa oireista edelleen säilyykin. Tätä kuvaavat myös Paulin ja Lentzin tulokset. Jokin sisäinen ryhdistäytyminen oli sosiaalisen oppimisen ohjelman ansiosta tosiasia, koska heidän sijoittumisensa avohoitoon oli selvästi yleisempää kuin terapeuttisen yhteisön potilailla. Mitä psyykkiset häiriöt ovat?Psyykkiset perusprosessit voidaan jakaa neljään eri ryhmään, tunteisiin, motivaatioon, kognitioihin ja toimintaan. Näitä on tarkasteltu tämän jakson toisessa luvussa. Kaikkien yhteydessä on esitetty joitakin esimerkkejä siitä, millaisia häiriöitä tai poikkeavuuksia näillä alueilla voi esiintyä. Poikkeavaa käyttäytymistä voi olla jokin outo liike tai ele; jokin tunne, kuten masennus, voi jäädä hallitsevaksi; kiinnostus (motivaatio) voi ohjautua yhteiskunnan normien kannalta vääriin kohteisiin, kuten omaan sukupuoleen; ajattelussa voi ilmetä käsityksiä, joille ei löydy pohjaa todellisuudessa. Alla esitettävästä luettelosta saa lisää esimerkkejä näistä perustoimintojen häiriöistä.Tällaista erottelua eri toimintojen häiriöihin voi tehdä kuitenkin vain teoriassa, koska käytännössä häiriöt tai poikkeavuudet lähes aina laajenevat kokonaisvaltaisiksi. Häiriö voi kyllä lähteä liikkeelle joltakin alueelta, mutta varsin pian se levittäytyy muillekin alueille. Näin on asianlaita erityisesti silloin, kun on kysymys vaikeammista häiröistä. Ns. psykoottiset häiriöt näkyvät tavallisesti yhtä lailla toiminnassa ja ajattelussa kuin tunteissa ja motivaatiossakin. Lievemmät, tavallisesti neurooseiksi nimitetyt, psyykkisten perustoimintojen häiriöt sen sijaan rajoittuvat yleensä kahteen, korkeintaan kolmeen alueeseen ja niiden päävaikutus näkyy vain yhdellä, tunteiden, alueella. Neuroottisuudelle on ominaista lähes jatkuva ahdistuneisuus, hermostuneisuus ja jännittyneisyys. Esimerkkinä kahden perustoiminnon häiriöstä mainittakoon pakkoneuroosi, jolloin ongelmana on jonkin teon rituaalinomainen toistaminen (esim. käsien pesu) ja siihen liittyvä ahdistus. Otsakkeessa on mainittu sekä psyykkiset häiriöt että poikkeava käyttäytyminen. Näistä jälkimmäinen on laajempi käsite kuin edellinen. Poikkeavaan käyttäytymiseen voidaan lukea paljon muutakin kuin psyykkiset häiriöt. Nykyisen käsityksen mukaan homoseksuaalisuus ei ole psyykkinen häiriö, vaan kyseessä on normaalista poikkeava käyttäytyminen. Poikkeavan käyttäytymisen ja psyykkisten häiriöitten rajat ovat kuitenkin liukuvia ja tulkinnat vaihtelevat eri aikakausina ja eri kulttuureissa. Maallikon tulkintaKun maallikolta kysyy millainen käyttäytyminen on häiriintynyttä tai poikkeavaa, saa vastaukseksi esim. seuraavia asioita:
* väittää olevansa järjestelmällisen vainon kohteena * pelkää mielettömästi käsiensä likaantumista * kulkee omituisesti kättään heilutellen * ei kestä pienintäkään kritiikkiä * pelaa kaikki rahansa * juo kaikki rahansa * kiinnostuu seksuaalisesti omaan sukupuoleen kuuluvista * käyttää huumeita * varastaa vaikka ei tarvitse
* jännittyneisyys ja ahdistuneisuus * masennus * alemmuuden ja huonommuuden tunne * itsetuhoajatukset * syyllisyyden tunne * päänsärky Tulkintojen suhteellisuusKaikki nämä ja monet muut ovat joskus olleet häiriöiden tai poikkeavuuksien listalla. Suhtaudu tällaisiin luetteloihin tyynen rauhallisesti. Jokainen ihminen tekee jossakin elämänsä vaiheessa jotakin erilaista, outoa ja poikkeavaa. Rajat terveyden ja sairauden välillä ovat paljolti mielivaltaisia, kulttuurisidonnaisia. Ateisti on uskovien yhteisössä poikkeava ja uskova ateistien yhteisössä. Neuvostoliitossa toisinajattelijat leimattiin usein mielisairaiksi, paranoidisiksi ihmisiksi, koska he eivät olleet "todellisuudessa kiinni". Eivätkö pikemminkin ne olleet sairaita, jotka väittivät näiden ihmisten olevan mielisairaita? Vai voidaanko kumpiakaan nimittää mielisairaiksi?Mielisairauden määrittelyKuitenkaan ei ole kysymys täysin suhteellisista asioista. Vaikka eri kulttuureissa poikkeavana pidetään eri asioita, niin ongelmat eivät poistu määrittelemällä niihin liittyvä käyttäytyminen normaaliksi tai terveeksi. Vainoharhaisuus on vakava, huomiota vaativa asia. Samaa voidaan sanoa monesta muusta psyykkisestä häiriöstä.Käsite mielisairaus on sinänsä vaikeasti ymmärrettävä. Mikä on mieli? Voiko mieli olla sairas? Useimmitenhan on kysymys siitä, että joku ihminen rikkoo yhteiskunnan normeja, tekee jotakin sellaista, joka ei ole järkevää, luonnollista tai tervettä. "Mielisairauteen" liittyy useita eri näkökulmia tai ongelmia:
o elämisen, elämäntaitojen tai vuorovaikutuksen, ongelma o uhrina tai syntipukkina olemisen ongelma o psykofyysisen toiminnan ongelma Tulkintojen merkitysTulkinnoilla on suuri merkitys silloin, kun lähdemme pohtimaan ihmisen vastuuta ongelmistaan ja hoidostaan. Moraalinen tulkinta näkee ihmisen syvästi vastuullisena. Hän on tehnyt sellaisia valintoja, jotka ovat vieneet hänet poikkeavuuteen. Hän ei voi, eikä saa syyttää muita ihmisiä ongelmistaan. Yhteisö voi häntä tukea, mutta lopullinen ratkaisu on hänen käsissään.Kun puhutaan elämisen ongelmista, vastuu jakaantuu. Vastuullisia ei voida koskaan yksioikoisesti eritellä. Jos perheen jäsenellä on ongelma, on se yhteinen ongelma. Vastuu ongelmista ja niiden ratkaisuista on yhteinen. Jos poikkeavasti käyttäytyvä nähdään uhrina, ei hän itse ole vastuussa ongelmistaan. Ei voida odottaa, että hän ilman muuta selviäisi ongelmistaan. Muiden on häntä autettava. Häntä ei siis voida pitää vastuullisena tämän tulkinnan mukaan. Jos kyseessä on toiminnallinen häiriö - biologinen tai psykologinen - painottuu vastuu helposti johonkin ulkopuoliseen, geeneihin, ympäristöön, vanhempiin. Samoin on luonnollista, että myös hoito on yksilön ulkopuolella. Hänen on toimittava asiantuntijan ohjeiden mukaan. Tulkintojen seurauksetViimeksi mainittu tulkinta on se, johon nojaudutaan silloin, kun puhutaan mielisairaudesta. Sen heikkoutena on, että se usein luovuttaa vastuun yksilön tai perheen ulkopuolelle, asiantuntijoille. Niin kauan kuin asiantuntijat todella voivat auttaa, ei tästä ole ongelmia. Psyykkisten häiriöitten hoidossa lääke voi olla pahempi kuin tauti. Ilman hoitoa tai paljon vähäisemmällä hoidolla ihminen olisi voinut selviytyä paremmin. Konkreettisena esimerkkinä tästä ovat kroonistuneet, passivoituneet mielisairaalapotilaat. Edellä sanottu ei tarkoita sitä, että hoito olisi aina tai edes usein turhaa tai haitallista, vaan sitä, että hoitoon voi liittyä sellaisia piirteitä, joita siinä ei saisi olla.Moraalinen tulkinta on mielisairaustulkinnan selvin vaihtoehto. Siihen liittyy omat ongelmansa, jotka ovat ehkä vielä suurempia kuin sairaustulkinnan. Mielisairaanhoidon historiaa tutkineet pitävät edistysaskeleena sitä, että teologiset tulkinnat ovat vaihtuneet lääketieteellisiin. Moraalisessa tulkinnassa ihminen joutuu liian lujille. Hän ei yksin jaksa ottaa vastuuta. Tulkinta on nykyisten tietojemme mukaan väärä. Psyykkisiä ongelmia ei voi suoraviivaisesti kirjata yksilön aiheuttamiksi tai tuottamiksi. Moraalisessa tulkinnassa on kuitenkin myönteistä se, että vaikeuksienkin keskellä ihmisissä on yllättävän paljon voimaa ja lujuutta, jonka varaan voidaan hoidossa ja kuntoutuksessa rakentaa. Poikkeavan näkeminen uhrina ei yksilötasolla ole kovin hedelmällinen tulkinta, koska se ei juuri auta uhriksi joutunutta. Häntä on vaikea pelastaa tai vapauttaa uhrin osasta. Tulkinta voi kuitenkin muokata ihmisten asenteita. Hyväksyttyään tämän tulkinnan he voivat paremmin ymmärtää poikkeavia ja tehdä työtä heidän auttamisekseen. Uhrin osaa voidaa lievittää perustamalla ja kehittämällä sellaisia uusia hoidon, auttamisen ja tukemisen vaihtoehtoja, joissa uhriksi joutunut saa tarvitsemansa tuen ja turvan. Vaihtoehto, jossa psyykkiset häiriöt ja poikkeavuudet nähdään elämisen ongelmina, on siinä mielessä myönteinen, että se jakaa vastuuta sekä yksilölle itselleen että hänen lähipiirilleen. Myös ammattiauttajan panosta voidaan luontevasti käyttää. Ongelmia lähestytään ongelmaratkaisun, oppimisen ja kasvun periaatteilla. Lähestymistapa on optimistinen ja rakentava. Kokonaisvaltainen, systeeminen, näkökulmaEikö siis mielisairauksista pitäisi lainkaan puhua? Näin voidaan tehdä, jos sairaus ymmärretään laaja-alaisesti systeemisenä sairautena samaan tapaan kuin esim. verenpaine. Verenpaineella ei ole mitään selvää rajaa, jossa voitaisiin sanoa, että tässä terveys päättyy ja sairaus alkaa. Tällaisia systeemisiä sairauksia on itse asiassa paljon. Ne eroavat useimmiten hyvin selvästi eriytyneistä ja nopeista biofyysiseen muutokseen (esim. tulehdukseen) perustuvista sairauksista. Samalla on syytä muistaa, että systeeminen sairaus sisältää aina moraalisen, sosiaalisen ja yhteiskunnallisen näkökulman.Mielisairauksien aluetta ei ole syytä laajentaa, kuten helposti käy silloin, kun ihmisen "mielestä" etsitään ongelmien syitä. Erilaiset ongelmat, ahdistukset ja onnettomuudet kuuluvat ihmisenä olemiseen. Niiden nimeäminen mielisairaudeksi, psyykkiseksi häiriöksi tai mielenterveyden ongelmaksi on arveluttavaa. Se antaa vaikutelman, että ihminen voisi olla terve, tyytyväinen ja onnellinen, jos hän pääsisi sopuun oman mielensä kanssa. Käsite mielenterveys tuntuu hukuttavan alleen kärsimyksen, kivun, tyytymättömyyden, erimielisyydet, epäonnistumiset, väkivallan, syyllisyyden ja kaikenlaisen muun inhimillisen järjettömyyden. Voiko terapeutista tulla niin yleispätevä, että hän todella voisi hoitaa pappien, lakimiesten, poliitikkojen, poliisien ja läheisten ihmisten tehtävät? SkitsofreniaEsimerkkiP:n lapsuus oli tavanomainen. Isä oli edustaja ja vietti paljon aikaa työnsä parissa. Äiti oli opettaja ja hoiti aika ajoin sijaisuuksia kouluissa. P oli jo varhain hyvin herkkä arvostelulle ja moitteille ja saattoi saada raivokohtauksia, jos hän joutui mielestään aiheettomasti arvostelluksi. Tultuaan vanhemmaksi P kykeni hillitsemään näitä kohtauksia. Muuten koulu sujui kohtuullisesti. Toverien kanssa ei ollut mainittavia ongelmia. Vähän ennen ylioppilaskirjoituksia alkoi ilmetä itkunpuuskia ja hermostuneisuutta. Opiskelusta ei tahtonut tulla mitään. P alkoi epäillä, että häntä vainotaan koulussa. Opettajat olivat päättäneet estää hänen pääsynsä ylioppilaaksi. Hän oli kuullut kuinka rehtori oli sanonut englanninopettajalle: "Pidä sitten huolta, että P reputtaa kirjoituksissa. Hänestä ei koskaan saa tulla ylioppilasta. Hän ei ole sen arvoinen." Vanhemmat olivat ihmeissään ja ottivat yhteyttä kouluun. Oliko näissä väitteissä jotakin perää? Mitä oli tapahtunut? Opettajat olivat hekin ihmeissään. P oli kyllä ollut viime aikoina eristäytyvä ja osasi huonosti läksynsä, mutta mitään muuta ei ollut ilmennyt. Vanhemmat koettivat rauhoittaa P:tä. Tämä näyttikin rauhoittuvan, mutta parin päivän kuluttua P alkaa raivokkaasti kirjoittaa. Hän kirjoittaa aamusta iltamyöhäiseen, eikä juuri käy syömässäkään. Kysymyksiin hän vastaa ohimennen: "Näytän niille ja kirjoitan romaanin." Kun vanhemmat salaa katsoivat kirjoittelun tuloksia, ne ovat aivan järjetöntä sekamelskaa. Kirjoittelussa ei ole mitään järkeä. Vanhemmat toimittivat P:n hoitoon, jota P kiivaasti vastusti.OireetKeskeisiä skitsofrenian oireita ovat kuuloharhat, vainon tai vaikuttamisen elämykset, eristäytyminen, tunteiden taantuminen tai epäasiallisuus sekä ajattelun häiriöt. Hyvin tavallista on se, että äänet käskevät henkilöä tekemään jotakin tai sitten hän kuulee jotakin puhuttavan itsestään. Äänet saattavat ilmaista henkilölle, että hän on jonkin juonittelun uhri. Joskus henkilö tuntee jonkun voiman liikuttavan häntä ilman, että hän voi sitä estää. Ajatteluun tai kieleen liittyvät häiriöt näkyvät monin eri tavoin. Henkilöllä voi esiintyä ajatuksen rientoa, puheripulia tai ajatuksen hyppimistä sinne tänne. Henkilön ajattelussa ja puheessa on piirteitä, jotka ovat poikkeavia ja joita muiden on vaikea ymmärtää. Tunteiden ilmaisu ei noudata totuttuja normeja. Henkilö on iloinen silloin, kun muut ovat surullisia ja surullinen silloin, kun muut ovat iloisia. Oireet ovat kuitenkin hyvin yksilöllisiä, eivätkä suinkaan kaikki oireet esiinny yht'aikaa. Diagnoosin ehtona on kuitenkin se, että aktiivivaiheessa esiintyy ainakin kahta edellä mainituista oireista. Lisäksi merkkejä häiriöstä on täytynyt ilmetä vähintään kuuden kuukauden ajan ja suoritustason on täytynyt alentua.Tarvitaanko diagnooseja?Skitsofrenian ja sille läheistä sukua olevien häiriöiden ilmenemismuodot ovat siinä määrin kirjavia, että diagnostiikka ei ole yksiselitteistä. Koko diagnostiikka on välistä asetettu kyseenalaiseksi, koska sillä kiistatta on yksilöä leimaava vaikutus. Skitsofrenia on jotakin salaperäistä, outoa, vierasta ja pelottavaa. Onko tarpeen antaa jokin kaavamainen nimi sille ainutkertaiselle sisäiselle kokemukselle, eräänlaiselle ihmissuhteiden ja elämysten tragedialle, johon yksilö joutuu temmatuksi? Emmekö voisi auttaa, hoitaa ja tukea ihmisiä ilman tällaisiä pelottavia leimoja? Näissä kysymyksissä on paljon varteenotettavaa. Diagnostisiin luokituksiin pyritään toisaalta sen vuoksi, että saataisiin selvyyttä psyykkisten häiriöiden luonteesta ja toisaalta sen vuoksi, että yhteiskunnan erilaiset toimenpiteet (sairaslomat, korvaukset, eläkkeet) edellyttävät selkeitä päätöksiä. Tavoitteena on lisäksi, että hoito perustuisi diagnoosiin samaan tapaan kuin sairauksissa yleensä. Tähän ei kuitenkaan ainakaan vielä ole päästy, vaan hoito alkaa yleensä ennenkuin diagnoosi on tehty ja se perustuu oireisiin. Diagnoosi on psyykkisten häiriöiden yhteydessä pikemminkin hoidon päätepiste kuin hoidon alkuun liittyvä toimenpide. Tämä kuvastaa psyykkisten häiriöiden moniulotteisuutta.Onko skitsofrenia sairaus?Myös sana sairaus on haluttu torjua skitsofrenian yhteydessä. Eivätkö kyseessä ole pikemminkin vuorovaikutuksen tai elämisen ongelmat? Tällaiseen kysymykseen ei ole lopullista vastausta. Sairaus ei suinkaan ole mikään selkeä käsite, vaan mitä suurimmassa määrin tulkinnanvarainen asia. Skitsofrenia sopii varsin hyvin systeemisten sairausten luokkaan. Sekä sairauskäsitteen laajentamisessa että supistamisessa on omat ongelmansa. Sairauskäsitteen laajentaminen saattaa vähentää ihmisten halua ottaa vastuuta ja vie samalla ihmisen käyttäytymisen tulkintoja ja selityksiä deterministiseen (sidottuun) suuntaan. Sairauskäsitteen supistuessa yksilön vastuu voi korostua liiaksikin ja yksilö voi jäädä vaille tarvitsemaansa apua, tukea ja huolenpitoa. Jos sairauden keskeinen tunnuspiirre on se, että se on jotakin normaaleja toimintoja rajoittavaa ja oman tahdon vastaista, niin tähän määritelmään skitsofrenia sopii hyvin. Kukapa tällaisen ongelman haluaisi itselleen. Jos skitsofrenia tulkitaan systeemiseksi sairaudeksi, se merkitsee sitä, että kyseessä on sekä elämisen ongelma että psykofyysinen häiriö. Kumpaakaan näkökulmaa ei saa torjua.Esiintyminen ja ennusteSkitsofrenia kuormittaa tavattomasti sairaanhoitoamme. Noin 1/7 kaikista maamme sairaansijoista on skitsofrenisiksi diagnosoitujen hallussa. Yli 10% työkyvyttömyyseläkkeistä myönnetään skitsofrenian tähden. Nuorissa ikäluokissa luvut ovat yli kaksinkertaisia. Väestöstä on arvioitu n. yhden prosentin sairastuvan skitsofreniaan. Kansainvälisten vertailujen mukaan tämä luku edustaa keskiarvoa, sekä suurempia että pienempiä lukuja tunnetaan.Skitsofrenian määrien on todettu vaihtelevan olosuhteiden ja kulttuurin mukaan. Skitsofreniaa esiintyy keskimääräistä enemmän siellä, missä on muitakin taloudellisia ja sosiaalisia ongelmia. Tähän voi olla syynä joko se, että vaikeat olosuhteet altistavat ihmistä erilaisiin psyykkisiin häiriöihin, tai se, että huonot olosuhteet imevät puoleensa ihmisiä, joilla menee huonosti. Todennäköisesti kysymys on kummastakin. Tätä mielenkiintoisempia ovat kulttuurien väliset erot. Skitsofrenian määrä näyttää liittyvän teollistumisen asteeseen. Mitä kehittyneempi yhteiskunta tässä mielessä on, sitä enemmän skitsofreniaa ja mahdollisesti muitakin psyykkisiä häiriöitä esiintyy. On houkutus sanoa, että tämä on se hinta, jonka maksamme kehityksestä. Kaikki eivät tähän tulkintaan yhdy, koska skitsofrenian kaltaisia häiriöitä esiintyy kehitysmaissakin. Ne ovat kuitenkin pääosin maanisia häiriöitä, joitten yhteydessä tosin esiintyy skitsofrenialle tyypillisiä oireita, mutta niiden ennuste on tavattoman hyvä teollistuneisiin maihin verrattuna. Ero on WHO:n tutkimusten mukaan hätkähdyttävä. Kehitysmaissa skitsofrenian kroonistumista tapahtuu perin vähän, kun taas kehittyneissä maissa kroonistuminen on ollut melko yleistä. Jos teollistumisen asteella ja skitsofrenian esiintymisellä todella on yhteyttä keskenään, niin silloin skitsofrenian määrän tulisi koko ajan lisääntyä. Tällaista väitettä on vaikea todentaa, mutta varhaisten tilastojen ja dokumenttien mukaan näin on saattanut olla. Joko mania on vähitellen muuttunut nykyisenkaltaiseksi skitsofreniaksi tai sitten koko oireyhtymä on kehityksen vähittäistä tuotetta. Tulkinta on geneettisesti katsoen ongelmallinen, koska on vaikea kuvitella, että tarvittavat geenit olisivat tulleet esiin muutaman sadan vuoden aikana. Toisaalta geenit ovat voineet olla olemassa, mutta "viritys" ei kestä ihmisen uutta elämäntapaa. Kokonaisuutena arvioiden skitsofrenian ennuste ei kehittyneissäkään maissa ole huono, vaan n. 40 % uusista skitsofrenisiksi diagnosoiduista henkilöistä todettiin kahden vuoden seurannassa työkykyisiksi. Luku on ilmeisesti alentunut 20 vuoden aikana, mikä johtunee siitä, että työmahdollisuudet ovat heikentyneet. Psyykkisten häiriöiden vähäisyyttä ja hyvää ennustetta kehitysmaissa selittää kolme tekijää:
2. Tulkinnoissa painottuvat ulkoiset tekijät 3. Yhteisöllisyys Teollistuneiden länsimaisten kulttuurien ongelmat näkyvät usealla eri tavalla. Skitsofreniaan ja muihinkin psyykkisiin häiriöihin sairastuneihin kohdistuu kulttuurissamme
* avuttomuuden ja epävarmuuden tunnetta (sekä sairastuneessa että lähellä olevissa) * sosiaalisen verkoston puutteita ja ongelmia * vaikeuksiin joutuneen tarpeetonta eristämistä * selkeiden hoitotoimenpiteiden puuttumista * torjuvaa suhtautumista * jatkuvuuden ja sisäisten syiden korostamista Oma hoitojärjestelmämme on viime vuosiin asti ollut vahvasti laitoskeskeinen. Olemme tilastoissa aivan kärjessä silloin, kun lasketaan erilaisten laitospaikojen luku henkeä kohti väestössä. Muutosta on kuitenkin tapahtumassa. Psykiatrisia sairaalapaikkoja on voitu selvästi vähentää ja hoidon painopiste on siirtymässä avohoitoon. Perhekeskeinen hoito on saamassa jalansijaa. Yhteisöllinen, konaisvaltainen, hoito-ote on laajalti omaksuttu. Skitsofrenian syytKun kyseessä on systeeminen häiriö tai sairaus, on häiriön puhkeaminen usean eri tekijän yhteistulosta. Perintötekijöiden merkitys on osoitettu kaksos- ja adoptiotutkimuksissa. Jos aivan lähisukulaisilla, vaikkapa toisella vanhemmalla, on todettu skitsofreniaa, kasvaa lasten todennäköisyys sairastua. Riski ei millään muotoa ole sellainen, että se olisi jotenkin otettava huomioon. Elämähän on muutenkin täynnä riskejä. Kuka tahansa voisi laskea pelottavia lukuja siitä, millaisiin sairauksiin tai onnettomuuksiin voisi joutua. Luvut eivät kenenkään kohdalla ole kovin lohdullisia. Silti on elettävä. Myös syntymään liittyvillä vaurioilla voi olla skitsofrenialle altistava vaikutus.Myös kultuurilla on oma osuutensa, kuten edellä on todettu. Emme silti havittele siirtymistä kehitysmaihin, vaikkapa siellä sairastuminen olisi vähäisempää. Perhe ja lähiympäristö. Monissa teorioissa korostetaan lähiympäristöön tai perheeseen liittyviä syitä. Näitä voidaan ryhmitellä seuraavasti:
* Äidin ylihuolehtivuus ja herkkyden puute. Äiti ei osaa huomioida lapsensa tarpeita, vaan toisaalta suojelee, toisaalta torjuu. Äidin suhtautuminen on epäjohdonmukaista ja ennustamatonta. Tällaiset piirteet hajoittavat lapsen persoonallisuutta. * Vanhempien ristiriidat. Vanhempien välillä vallitsee avoin ristiriita, jossa kumpikin yrittää saada lapsen puolelleen. Lapsi joutuu sietämään jatkuvaa jännitettä, eikä sitä kestä. Vanhempien roolit voivat myös olla siinä määrin vinoja, että ne ehkäisevät luonnollista samaistumista. Äiti voi olla hallitseva ja isä vetäytyvä. * Kaksoissidos. Lapsen ja vanhempien välinen kommunikaatio on vääristynyttä, epäjohdonmukaista ja ristiriitaista. Yhtenä hetkenä lasta torjutaan, toisena hellitään. Lisäksi vuorovaikutus voi olla ristiriitaista myös siten, että kielelliset ja emotionaaliset viestit eivät ole samansuuntaisia. Vanhempi voi väittää rakastavansa lasta, mutta äänen sävy ja ilmeet osoittavat muuta. * Sosiaalinen oppiminen. Perheen tapa antaa lapselle palautetta on vinoutunut. Lasta kannustetaan asioista, jotka ovat outoja ja poikkeavia ja normaaliin käyttätymiseen ei kiinitetä huomiota. Lapsi oppii vähitellen käyttäytymään poikkeavasti. Lapsen jättämistä yksin voidaan perustella sillä, että hänestä kasvatetaan itsenäisesti toimeen tulevaa. Seurauksena voi olla vetäytymistä ja myöhemmin paranoidisuuden ilmenemistä. * Uhriksi joutuminen. Monien ongelmiensa keskellä perhe tarvitsee syntipukin, johon kohdistaa sisäiset paineensa. Aivan kuten eläinten keskuudessa heikoin yksilö joutuu kantamaan muiden ongelmia tai syyllisyyttä. Vastausta on koetettu saada ns. riskiryhmätutkimuksilla, joissa on valittu jokin sellainen ryhmä, jossa skitsofrenian puhkeamista voitaisiin seurata. Tällainen ryhmä on esimerkiksi skitsofrenisten äitien lapset. Silloinkin seurattavien ryhmien tulee olla suuria, koska on odotettavissa, että "vain" 10 sadasta sairastuu. Hyvin mielenkiintoinen on sellainen adoptoitu ryhmä, jonka toisella vanhemmalla on todettu skitsofreniaa. Näistä tutkimuksista saadut tulokset eivät tue mitään erityisteoriaa. Perheen ongelmilla on vaikutusta häiriön puhkeamiseen, mutta vaikutukset ovat yleisiä ja epämääräisiä. Jatkuvat, vaikeat ongelmat - olivatpa ne mitä tahansa - edistävät psyykkisen häiriön puhkeamista. Puhkeavan häiriön laatukaan ei ole aina ennustettavissa, vaan myös puhjenneitten häiriöitten kirjo on suuri. "Skitsofreninen geeni" saattaa puhjeta depressiona tai alkoholismina. Äitiä ei siis ole tarpeen asettaa erityisesti tulilinjalle "syntipukkia" etsittäessä. Häiriöt, niinkuin muutkin psykologiset tapahtumat, ovat kokonaisvaltaisia eivätkä hevillä ole liitettävissä johonkin yhteen tekijään. Skitsofrenian hoitoSkitsofrenian hoidossa on viime vuosina lääkityksellä ollut keskeinen sija. Lääkkeet vaikuttavatkin nopeasti primaarisiin oireisiin. Ongelmaksi ovat kohonneet potilaitten sekundaariset oireet tai pikemminkin ongelmat, kuten passiivisuus, huono itsetunto, kielteiset asenteet ja odotukset sekä puutteelliset taidot. Näiden korjaaminen edellyttää sekä koulutuksellisia että terapeuttisia toimeinpiteitä. Tarvitaan monipuolista kuntoutusta, jotta näiden sekundaaristen ongelmien aiheuttamia haittoja voitaisiin vähentää. Työ, toiminta ja ihmissuhteet ovat tällaisen kuntoutuksen ydinasioita. Kaikilla näillä alueilla tulisi saada myönteisiä muutoksia aikaan. Skitsofrenia on myös elämisen ongelma ja hoito edellyttää pureutumista myös arkisiin elämisen ongelmiin.Otteet: Ojanen ym. (1998) Seinäjoen seudun mielenterveyskuksen tutkimustoiminta 1992-1996 ja Ojanen (1994) Itsetuntemusta etsimässä Aloitussivulle |
|
ylläpito: Pertti Vuorilehmus |
ESITTELY